Авторы: Н.Р. Михайлова

Целью исследования явились оценка частоты наиболее распространенных неблагоприятных исходов аортокоронарного шунтирования (АКШ) и выявление их предикторов в условиях городской ведом­ственной больницы. Исследование проводилось на базе Центральной больницы нефтяников города Баку, где операция АКШ выполняется в течение последних 15 лет. Рассмотрены данные по всем операциям АКШ за 2015-2016гг. (303 операции). По случаям документированных неблагоприятных исходов операции АКШ определялись их частота (на 100 пациентов) и стандартная ошибка. Индекс коморбидности рассчитан в соответствии с индексом Чарльсона. Оценка риска операции на сердце (EuroSCORE) проводилась с учетом рекомендаций Европейской ассоциации торакальных и сердечно-сосудистых хирургов 1998 г. По данным общей характеристики контингента до АКШ, преобладают пациенты с нестабильной стенокардией (55,1%), в возрасте ≤60 лет (54,8%), мужского пола (83,8%), с тремя пораженными коронарными артериями (86,5%), хронической сердечной недоступностью функционального класса I(73,9%), диастолической дисфункцией левого желудочка (56,4%), индексом коморбидности Чарльсона 5,1 балла и более (42,2%) и имеющие средний уровень риска операции по шкале EuroSCORE (48,2%), нарушение функции сократимости миокарда (30,8% - гипокинез, 28,9% - акинез левого желудочка). Госпитальная летальность после АКШ составляла (4,0±1,1)%. Наиболее частым осложнением операции АКШ явилось снижение гематокрита менее 25% в 48,8% случаев, что стало причиной применения эритроцитарной массы более 1 раза у 84,8% пациентов. Существенное различие риска неблагоприятных исходов операции АКШ выявляется при сравне­нии групп пациентов, сформированных путем распределения по квартилям показателей их состояния до операции. Предикторами высокого риска неблагоприятных исходов операции АКШ являются: возраст старше 60 лет; индекс коморбидности выше 3,1; баллы по шкале EuroSCORE более 2,5; диастолическое артериальное давление выше 80 мм рт.ст., содержание в крови креатинина более 1,1 мг/дл, С-реактивного белка более 5,4 мг/дл, лейкоцитов более 8,3x10⁹/л, AЛT более 43 ME, ACT более 24 ME, фракция выброса левого желудочка сердца менее 54% и другие эхографические показатели.

Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование, предиктор, неблагоприятный исход, операция.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) широко и эффективно применяется в лечении боль­ных с ишемической болезнью сердца. В литерату­ре приведены разные сведения о частоте и предик­торах неблагоприятных исходов аортокоронарного шунтирования [1-3, 6-9]. Это может быть связано с отсутствием как единой методологии изучения риска неблагоприятных исходов, так и общепринятого опре­деления термина «неблагоприятные исходы». Кроме того, немаловажное значение имеют условия выпол­нения операции АКШ.

Целью исследования явились оценка частоты наиболее распространенных неблагоприятных ис­ходов АКШ и выявление их предикторов в условиях городской ведомственной больницы.

Материал и методы исследования. Исследова­ние проводилось на базе Центральной больницы неф­тяников города Баку, где операция АКШ проводится в течение последних 15 лет. Для анализа были ото­браны материалы по всем операциям АКШ за 2015-2016 гг. (303 операции). Предоперационное обследо­вание пациентов проводилось в соответствии с кли­ническим протоколом и включало электро- и эхокардиографию, ультразвуковую допплерографию сосу­дов, коронарную ангиографию, спирометрию, био­химический клинический анализ крови (определе­ние уровня креатинина, мочевины, глюкозы, билиру­бина, активности АЛТ и ACT, показателей липидного спектра, С-реактивного белка; общеклинических по­казателей периферической крови; показателей кис­лотно-основного состояния крови). Учитывались все неблагоприятные исходы во время операции и в те­чение госпитального послеоперационного периода.

Общая клиническая и демографическая характе­ристика пациентов сформирована на основе приме­нения методов описательной статистики количествен­ных и качественных признаков - результатов клини­ческих, инструментальных и лабораторных данных. По случаям документированных неблагоприятных исходов операции АКШ определялась их частота (на 100 пациентов) и стандартная ошибка.

Индекс коморбидности рассчитан в соответствии с критериями Чарльсона [5]. Оценка риска операции на сердце (EuroSCORE) проводилась с учетом реко­мендаций Европейской ассоциации торакальных и сердечно-сосудистых хирургов 1998 г. [7].

Для оценки вероятной связи риска неблагопри­ятных исходов операции АКШ с демографическими и клиническими характеристиками пациентов были вы­делены группы сравнения с центильным распределе­нием параметров этих характеристик. В первую группу вошли пациенты с уровнем параметров демографи­ческих и клинических характеристик I и II квартилей. Вторая группа состояла из пациентов с уровнем этих параметров III-IV квартилей. Квартильное распреде­ление пациентов при формировании группы сравне­ния исключает случайность включения пациентов в те или иные группы, что повышает надежность заключе­ний о факторах риска. Достоверность различия между группами сравнения по уровням неблагоприятных исходов оценивалась по критерию х² [4].

Результаты и их обсуждение. Из данных общей характеристики контингента до АКШ (табл. 1) обра­щает на себя внимание преобладание среди пациен­тов лиц с нестабильной стенокардией [(55,1 ±2,85)%], в возрасте ≤60 лет [(54,8±2,9)%], мужского пола [(83,8±2,1)%], с тремя пораженными коронарными артериями [(86,5±2,0)%], с хронической сердечной недостаточностью функционального класса (ФК) I [(73,9±2,5)%], с диастолической дисфункцией левого желудочка [(56,4±2,8)%], с индексом коморбидности Чарльсона 5,1 балла и более [(42,2±2,8)%] и со сред­ним уровнем риска операции по шкале EuroSCORE [(48,2±2,9)%], с нарушением функции сократимости миокарда [(30,8±2,7)%-гипокинез; (28,9±2,6)%-акинез левого желудочка]. По данным эхокардиографии (табл. 2) видно, что медиана фракции выброса ле­вого желудочка меньше нормы (53%), интервал меж­ду наименьшим и наибольшим размерами конечно­го диастолического (39-69 мм) и систолического (20-60 мм) размеров левого желудочка, а также размеров правого желудочка, левого предсердия значительно шире, чем их нормальные интервалы.

Таблица 1. Общая характеристика контингента до аортокоронарного шунтирования

Таблица 2. Данные эхокардиографии контингента до аортокоронарного шунтирования (п=303)

Госпитальная летальность после АКШ составля­ла (4,0±1,1)%. Наиболее частым осложнением опера­ции АКШ является снижение гематокрита менее 25% у (48,8±2,87)%, что стало причиной применения эритроцитарной массы чаще, чем 1 раз, у (84,8±2,06)% пациентов.

Частота послеоперационных кровотечений [(2,0±0,8)%], инфаркта миокарда [(1,3±0,65)%], сте­нокардии [(3,3±1,02)%], мерцательной аритмии [(5,0±1,24)%], фибрилляции желудочков [(5,0±1,24)%], перикардита [(1,3±0,65)%], острого нарушения моз­гового кровообращения [(2,0±0,8)%], пневмоторак­са [(1,3±0,65)%], гематоракса [(1,3±0,65)%], раневых осложнений [(0,7±0,46)%] и ряда других осложнений была относительно невысока (табл. 3).

Частота случаев инотропной поддержки в связи с сердечной [(7,9±1,55)%], дыхательной [(11,9±1,85)%] и почечной [(11,9±1,85)%] недостаточностью была сравнительно высока. Частота названных осложне­ний в зависимости от статуса пациентов до опера­ции (по градациям на основе квартильных распре­делений) отражена в табл. 4 в виде 95% довери­тельного интервала.

Таблица 3. Частота осложнений аортокоронарного шунтирования

Таблица 4. Частота неблагоприятных прогнозов операции аортокоронарного шунтирования в зависимости от состояния пациента до операции (95% доверительный интервал в расчете на 100 пациентов)

Из перечня данных, содержащихся в табл. 4, сле­дует подчеркнуть особую важность как предикторов неблагоприятных исходов операции АКШ ассоциа­ции следующих признаков:

• возраста пациентов (>60 лет) - с риском разви­тия почечной недостаточности;
• индекса коморбидности (3,1 и более) - с риском госпитальной летальности, сердечной и почеч­ной недостаточности;
• баллов более 2,5 по EuroSCORE - с риском гос­питальной летальности, инфаркта миокарда и сте­нокардии, сердечной, дыхательной и почечной не­достаточности;
• диастолического артериального давления >80 мм рт.ст. - с риском госпитальной летальности;
• содержания креатинина в крови >1,1 мг/дл - с риском госпитальной летальности, сердечной и по­чечной недостаточности;
• количества лейкоцитов в крови более 8,3*10⁹/л - с риском почечной недостаточности;
• содержания АЛТ и ACT в крови более 24 ME - с риском сердечной и почечной недостаточ­ности;
• фракции выброса левого желудочка сердца <54% - с риском сердечной и почечной недостаточ­ности;
• содержания в крови глюкозы >118 мг/дл, гема- токрита >43,5%, С-реактивного белка >5,4 мг/л - с риском почечной недостаточности;
• конечного систолического размера левого же­лудочка сердца >30 мм, толщины задней стенки ле­вого желудочка >11 мм - с риском сердечной недо­статочности;
• конечного диастолического размера левого же­лудочка ≤48 мм, конечного систолического размера желудочка <30 мм - с риском дыхательной недоста­точности.

По данным [1], после аортокоронарного шунтиро­вания у 3,2% пациентов была отмечена сердечная, дыхательная и почечная недостаточность, после­операционный инфаркт миокарда, у 6,5% - после­операционные кровотечения. Частота этих осложнений в нашем наблюдении составляла соответствен­но (7,9±1,55); (11,9±1,85); (11,9±1,85); (1,3±0,65) и (2,0±0,8)%. Если учесть, что в исследовании [1] эти данные получены при малом количестве наблюде­ний (31 операция), можно утверждать их аналогию с нашими данными. Другие авторы [2] опубликовали материалы большего объема (282 случая при нали­чии сахарного диабета и 200 случаев ИБС без диа­бета). По их данным, частота инфаркта миокарда со­ставила 1,77-2,0%, инсульта - 3,0-3,9%, послеопе­рационного кровотечения - 3,5-4,6%, острой почеч­ной недостаточности - 2,5-4,6%, полиорганной недо­статочности - 3,9-4,0%. Очевидно, что наши данные сходны с данными этих авторов [1, 2]. Аналогичное заключение следует по уровню госпитальной леталь­ности: (4,0±1,1)% - по нашим данным, (2,0±2,84)% - по данным [2], (3,6±4)% - по данным [9].

Можно полагать, что непосредственно после опе­рации АКШ в Азербайджане (на примере Централь­ной больницы нефтяников) осложнения и леталь­ность сходны с таковыми в развитых странах. Так, [7] установили, что часто ассоциируются с летальным исходом после АКШ высокий уровень креатинина в крови - в 1,9 раза, возраст пациента - в 1,1 раза, низкий уровень фракции выброса левого желудочка (<50%) - в 1,6 раза. В нашей работе госпитальная летальность при АКШ была выше в 2 раза в связи с возрастом, в 5 раз - в связи с гиперкреатининемией, в 3 раза - в связи с низким уровнем фракции вы­броса левого желудочка, хотя уровень летальности в совокупности в целом по нашим данным (4,0±1,1)% и по данным [7] был (3,4%) сходный.

Полученные нами данные существенно расширя­ют перечень потенциальных факторов риска небла­гоприятных исходов операции АКШ. Эти факторы ха­рактеризуют статус пациентов до операции и могут быть полезными для выявления предикторов в целях прогнозирования вероятных неблагополучных исхо­дов операции АКШ.

Выводы:

1. Частота неблагоприятных исходов опера­ции аортокоронарного шунтирования составляла: (4,0±1,1)% - госпитальная летальность;  (2,0±0,8)% - послеоперационное кровотечение шун­та и острое нарушение мозгового кровообращения; (1,3±0,65)% - инфаркт миокарда; (3,3±1,02)% - сте­нокардия; (5,0±1,24)% - мерцательная аритмия и фибрилляция желудочков; (7,9±1,55)% - сердечная, (11,9±1,85)% - дыхательная и почечная недостаточность.
2. Существенное различие риска неблагоприят­ных исходов операции АКШ выявляется при сравне­нии групп пациентов, сформированных путем рас­пределения по квартилям показателей их состояния до операции.
3. Предикторами высокого риска неблагоприят­ных исходов операции АКШ являются: возраст старше 60 лет; индекс коморбидности выше 3,1; баллы по EuroSCORE выше 2,5; диастолическое артериальное давление выше 80 мм рт.ст., содержание в крови креатинина более 1,1 мг/дп, С-реактивного белка более 5,4 мг/дл, лейкоцитов более 8,3*10⁹/л, AЛT бо­лее 43 ME, ACT более 24 ME, фракция выброса ле­вого желудочка сердца менее 54% и другие эхографические показатели.

Литература

1. Джиков, А.А. Влияние ожирения и ранних нарушений углеводного обмена на эффективность аортокоронар­ного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца / А.А. Джиков, А.А. Картамов // Практическая медицина. -2013. - № 2 (67). -С.66-71.
2. Непосредственные результаты аортокоронарного шун­тирования у больных сахарным диабетом и с многосо­судистым поражением коронарного русла / P.P. Ярбеков, И.Ю. Сигаев, М.А. Керен [и др.] II Анналы хирургии. - 2014.-№6.-С.37-42.
3. Результаты одномоментной операции коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии / PC. Акчурин, А.А. Ширяев, Д.М. Галятдинов[и др.]//Онкология и сосудистая хирургия. - 2015. - № 2 (21). - С.10-12.
4. Стентон, Г. Медико-биологическая статистика / Г. Стентон. - М., 1999. -459 с.
5. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation / M.E. Charlson, P. Pompei, K.L. Ales [et al.] // J. Chron. Dis. - 1987. - № 40. - P.373-383.
6. Pre-operative echocardiography among patients with coronary artery disease in the United States Veterans Affairs health care system: A retrospective cohort study / E.B. Levitan, L.A. Graham, J.A. Valle [et al ] // BMC Cardiovascular Disorders. - 2016. - № 16. - P. 173.
7. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the Euro SCORE multinational database of 19030 patients / F. Roques, S. Nashet, P. Michel [et al.] // European Journal of Cardio-thoracic surgery. - 1999. - № 15. - P.816-823.
8. Risk score for postoperative complications in thoracic surgery / M. Yang, H. Ahn, J. Kim, J. Yu // Korean S anesthesial. - 2012.' - № 63 (6). - P.527-532.
9. Variation of mortality after coronary artery bypass surgery in relation to hour, day an mouth of the procedure/А. Coumbe, J.M. Ruskowski [et al.] II BMC Cariovascular Disorders. - 2011.-№ 11.-P63.