Авторы: Р.Н. Хайруллин, А.Р. Хафизов, Н.И. Шакирова

 

Аннотация

На основе отечественного опыта и сведений нескольких интернет-ресурсов, связанных с темой реагирования медицинских учреждений на жалобы пациентов, в статье приводится интегральная схема действий специалистов по разбору жалоб. Эти специалисты относятся не только к области медицины, но и ко многим смежным с нею областям (личностной и медицинской психологии, социологии, медицинскому менеджменту и другим). Разбор каждой жалобы, начиная от момента её регистрации и заканчивая её разрешением в виде устранения причин и удовлетворения пациента, представлен в статье, как строго определенный и многоэтапный алгоритм действий лиц, реагирующих на жалобу.

Ключевые слова: жалобы пациентов, медицинская психология, личностная психология, конфликтология, медицинский менеджмент, социология, медицинские учреждения 

 

Введение

Особенность любого учреждения, работающего с людьми, как правило связана с тем, что деятельность его сотрудников не всегда соответствует тому, что люди от них ожидают. Так возникают противоречия между результатами профессиональной деятельности сотрудников и ожиданиями людей, которые с ними общаются и получают те или иные услуги. Нет такого учреждения, которое в той или иной степени не сталкивалось бы с этой проблемой [1].

Особо эта проблема актуальна для учреждений медицинского профиля. Дело в том, что противоречия в медицинской деятельности имеют особую специфику. Они могут быть существенными или несущественными, большими или малыми, затрагивающими всю систему работы медучреждения или только его отдельных звеньев. При этом, они могут быть связаны как с социально-психологическими особенностями людей, так и с их психическими и психосоматическими расстройствами. Дело в том, что уже само наличие у человека тех или иных заболеваний вызывает у него состояние повышенной тревожности с готовностью находить источники тревоги не только в своих заболеваниях, но и в действиях персонала. Это обстоятельство диктует необходимость подходить к жалобам пациентов не только с позиций учения о конфликтологии, но и с чисто врачебных позиций [2].

Как известно, разбор претензий может занимать довольно большие промежутки времени у административного аппарата медицинских учреждений: от уровня первичного звена до уровня министерства здравоохранения и судебных учреждений. И только малая часть этих петиций содержит в себе конструктивные элементы, которые можно рассматривать в качестве предложений по улучшению работы. Обычно это просто жалобы, и поэтому в данной публикации мы сосредотачиваем внимание именно на них.

Следует сразу сделать существенную оговорку, что речь здесь пойдет не о претензиях, происхождение которых связано с явлениями психопатологии пациентов (подобные жалобы относятся скорее к сферам клинической симптоматики), а о жалобах, имеющих реальные основания. Следовательно, их можно рассматривать в качестве своего рода «обратной связи», говорящей о степени эффективности того или иного медицинского учреждения.

Нельзя сказать, что в отношении подобных заявлений пациентов в советском и российском здравоохранении совершенно не были выработаны пути и способы их рассмотрения и соответствующей реакции. Они обычно шли как бы по «административным вертикалям», начиная с уровней заведующих теми или иными медицинскими подразделениями, переходя, в случае необходимости, на уровни главных врачей, руководителей райздравов и т.п. Иногда, в каждом конкретном случае, к этому могли подключаться различные эксперты типа узких специалистов в той или иной области медицины или юриспруденции. Но в целом рассмотрение жалоб осуществлялось преимущественно в рамках «административной вертикали».

Ни особых служб, ни особых специалистов по анализу, классификации и разбору претензий пациентов, а также по реагированию на них в нашей стране пока не было и нет. Во многом это объясняется тем, что в системе здравоохранения России, по сути, отсутствовали такие специалисты, как психологи, социологи и другие. В настоящее время такие специалисты уже задействованы в крупных медицинских учреждениях России, и их деятельность постепенно приобретает всё более системный и организованный характер.

Одним из системообразующих факторов в этом отношении может быть их работа с жалобами пациентов. Пока этот процесс у нас еще только в самом начале; вместе с тем, недостаточно он развит и в странах Западной Европы и Америки. Однако там уже накоплен довольно значительный опыт работы, и эта деятельность начинает приобретать черты алгоритмов, в осуществлении которых самые разные специалисты действуют не разрозненно, а в качестве «единой команды». Естественно, все это требует дальнейшего совершенствования. Однако уже сегодня можно сказать, что даже начальные опыты западного здравоохранения по системной работе с жалобами пациентов заслуживают самого пристального внимания. Описанию некоторых из них и посвящена данная публикация.

 

Опыт зарубежных медицинских учреждений по работе с жалобами пациентов

В ходе поисков данных о системе работы с жалобами пациентов в зарубежных странах мы обратились к рассмотрению нескольких интернет-ресурсов, связанных с этой темой и содержащих интересующие нас сведения. Наиболее полно эти сведения оказались представлены в четырех источниках: NSWHeals (Система здравоохранения «NSWHeals»), IntegrisGroup(Компания «IntegrisGroup»), MDANational(Поставщик медицинского страхования «MDANational»), Medesk(безопасная платформа для простого и эффективного управления частной практикой «Medesk») [3, 4, 5, 6]. Одновременно с поиском и обработкой нужных нам данных мы сопоставляли все это с опытом современного российского здравоохранения, пытаясь обнаружить некую общую схему или алгоритм.

Анализируя все эти сведения и сводя их в общую систему, мы получили следующую картину алгоритмов работы специалистов с жалобами больных. Общий план алгоритмов этой деятельности подразделяется на несколько связанных между собой этапов, которые могут быть представлены в виде нескольких положений:

1.    Получение жалобы

2.    Оценка жалобы

3.    Расследование жалобы

4.    Урегулирование жалобы

При этом каждый из этих пунктов имеет свои алгоритмы деятельности сотрудников, которые связаны, как с особенностями самих жалоб, так и с особенностями общения сотрудников с пациентами и друг с другом, а также контактов с медиками, юристами, родственниками и близкими пациентов. Таким образом, эта работа представляется многогранной и далеко не всегда может сводиться к простому (может быть, и правильному) официальному ответу на жалобу.

Так, алгоритмы действий специальных сотрудников (менеджеров по разбору жалоб) при получении претензий пациентов вовсе не всегда должны быть исходно связаны с их формальным предъявлением жалобы в письменной или какой-либо другой официальной форме. Жалоба может быть высказана устно и даже через других лиц. В любом случае она должна быть воспринята менеджером-специалистом по жалобам именно как сигнал о проблематичной ситуации. Сущность сигнала должна быть хорошо осознана и превращена в отправную точку для всей дальнейшей работы. При этом, по данным зарубежных источников, есть множество правил, которые сотрудники при общении с пациентами не должны нарушать. Возможно, для постоянного соблюдения таких правил сотрудниками в зарубежных клиниках были введены специальные психологические тренинги, хотя в названных интернет-ресурсах об этом прямо не сообщается. В отношении приема жалоб эти правила сводятся к следующим положениям:

1. Еще до получения жалобы следует оценить психоэмоциональное состояние человека, с которым вы имеете дело. Человек, который жалуется, может испытывать настоятельную потребность выразить накопившееся в нем недовольство и не только в отношении вещей, на которые он жалуется. Это недовольство может быть многообразным. Поэтому, еще до получения его конкретных претензий к медицинскому учреждению, следует дать ему выговориться. Комментарии к его речи не должны носить оппозиционного характера. По отношению к собеседнику следует ограничиваться только нейтральными фразами. Пациент должен удобно сидеть. При необходимости следует приглашать адвоката, сурдопереводчика или переводчика с другого языка.
2. Следует следить за громкостью своего голоса и темпом произносимого. Ни в коем случае не следует повышать голос или ускорять речь и, уж тем более, часто перебивать пациента. Речь должна быть спокойной и тем самым должна по возможности успокаивать собеседника.
3. В ходе разговора следует подчеркнуть право человека жаловаться на медицинское учреждение и сделать это максимально доброжелательно.
4. Следует дружелюбно принимать всё сказанное, не пытаясь привлекать к беседе посторонних людей с их мнениями по каждому вопросу.
5. В ходе беседы рекомендуется использовать фразы типа: «Я понимаю, почему Вы так думаете; «Я понимаю, что Вы имеете ввиду; «Должно быть, это Вас расстраивает». При этом следует вести беседу, не просто исполняя некое подобие административного ритуала, а действительно слушать собеседника для того, чтобы понимать его не только в плане конкретной жалобы, но и на личностном уровне, на уровне эмпатии.
6. Для общения следует изначально выработать навыки поддержания зрительного контакта, навыки сохранения открытой позы, навыки умения говорить сочувствующими и добрыми интонациями и никогда не общаться с пациентом через третьих лиц.
7. При разговоре по телефону следует избегать длительного молчания тогда, когда говорит пациент. Надо обозначать слушание хотя бы знаками, показывающими, что пациента внимательно слушают. Эти обозначения могут быть а виде «Ммм..», «Да» и т.д., без выражения явного отношения к получаемой информации.
8. Ни в коем случае при общении не следует прибегать к медицинскому и иному жаргону или малопонятным абстрактным выражениям, помня о той возможной эмоциональной реакции, которая останется у пациента после окончания беседы.
9. Поскольку вся предварительная беседа направлена на точное выяснение конкретной жалобы, следует постепенно добиваться выяснения неприятной для пациента ситуации с помощью открытых вопросов: «Как?», «Когда?», «Где?», «Кто?», «Почему?», ничем не показывая своего личного отношения к этой ситуации.

После того, как в ходе предварительной беседы характер жалобы вполне выясняется и обретает формы, которые можно выразить в ясных формулировках, наступает этап её официальной регистрации. Она обретает статус документа, который могут рассматривать и анализировать разные специалисты. Эти специалисты должны иметь не только медицинскую подготовку, но и определенную подготовку в области медицинского права, медицинской социологии и медицинской психологии, особенно в той области, которую называют конфликтологией. Программы такого дополнительного образования ещё предстоит разработать. Эти специалисты должны будут выступать в роли экспертов всех содержательных сторон жалоб, поступающих от пациентов. Возможно даже, что эти экспертные группы в будущем могут разделяться на более мелкие подгруппы, избирательно специализирующиеся на определенных типах жалоб и находиться не только в пределах медучреждений, но и на уровне райздравов и министерств.

Общение менеджера по жалобам с пациентом продолжается и после того, как жалоба зафиксирована в официальных формулировках. В той или иной степени, менеджер всегда участвует почти на всех этапах её рассмотрения и постоянно контролирует этот процесс. Следует, в первую очередь, оценить,

насколько однородна эта жалоба и не включает ли в себя она ряд вопросов, которые надо рассматривать отдельно. Это следует делать, по возможности, вместе с пациентом, активно вовлекая его в процесс анализа и определения вопросов, которые можно решить немедленно, и вопросов, с которыми оперативно справиться трудно или пока совсем невозможно [7].

Всё это должно происходить с соблюдением тех же правил общения и доброжелательности, которые указаны в отношении предварительной беседы. Желательно, чтобы специалист, ведущий вместе с пациентом оценку его жалобы, имел административную возможность сразу же, в присутствии пациента, распорядиться об устранении тех нарушений, которые легко оперативно исправить. Это действие сразу же вызывает у пациента чувство доверия и его сопричастности к делам медицинского учреждения [8].

В целом беседа со специалистом после регистрации жалобы должна быть направлена на поиск совместных путей решения проблемы. В ходе такого поиска следует особо обратить внимание на следующие моменты:

1. Необходимо либо прямо, либо косвенно стараться выяснить у человека, чего он хочет, чтобы все было сделано в точности с его просьбой. (Ведь не всегда то, что выражено в официальной жалобе точно совпадает с его собственными желаниями).
2. Нужно доброжелательно и спокойно выслушивать предложения пациента, направленные на исправление неприятной ситуации.
3. Предоставление пациенту полной информации, которая поможет ему лучше понять ситуацию, на которую он жалуется.
4. В ходе беседы необходимо сосредоточиться на решении проблем, а не на «поиске виноватых».
5. Необходимо четко объяснять пациенту, что решения некоторых вопросов выходят за рамки прав и компетенций данного медицинского учреждения (однако и в этом случае надо дать ему представление об альтернативных путях решений, которые связаны уже не с данным медучреждением, а с другими структурами общества).
6. Если пациент настаивает на решении вопросов, не относящихся к данному учреждению, следует получить его согласие на передачу жалобы руководству более высоких инстанций и решить (информируя об этом пациента), какие действия для этого следует предпринять. Следует успокоить его примерно следующими словами: «Я прослежу, чтобы эта информация не потерялась, а попала к нужному человеку» и обязательно выполнить обещанные ему действия.
7. Необходимо контролировать ход рассмотрения жалобы в высшей инстанции и регулярно информировать об этом пациента. Для этого нужно иметь номер его контактного телефона, а у него должен быть номер контактного телефона специалиста по жалобам в медицинском учреждении.
8. Получение жалобы высшей инстанцией должно быть в итоге официально подтверждено по стандартной форме. Хотя стандартная форма экономит время рассмотрения, при этом в письме должен быть отражен индивидуальный характер жалобы. Там должны быть и контактные данные, а также информация о тех вариантах решений, которых может ожидать лицо, подавшее жалобу.
9. Весь ход действий специалиста по жалобам должен тщательно описываться в виде полного списка вопросов, бесед и разговоров. Также должны описываться ситуации, меняющие особенности жалоб, указываться номера контактных телефонов всех лиц, связанных с этими жалобами и др. Словом, это должен быть некий дневник всей работы менеджера с пациентом, во многом напоминающий вариант истории болезни, по содержанию которой можно судить об ошибках или правильном ходе рассмотрения жалобы. Ведь в конечном итоге все эти сведения являются основой для любых действий, предпринимаемых в связи с жалобой, для анализа работ, как отдельных специалистов, так и всего медучреждения [9].

 

Расследование жалобы

Уже в ходе начальной беседы пациента со специалистом, принимающим жалобу, содержание ее стараются разделить на вопросы, имеющие разное значение. Но с момента, когда жалоба оформляется в качестве официального документа, она обретает также и юридический статус, поэтому все аспекты, так же, как и при предварительной беседе, рассматривают   в   плане   классификации.   Эта

классификация во многом похожа на предыдущую, но отличие её в том, что она может быть использована для юридических оценок действий как отдельных лиц, так и всего медучреждения. Соответственно, при таком подходе в расследованиях серьезных жалоб могут участвовать не только психологи и социологи, но и адвокаты [10]. При этом все жалобы пациентов классифицируются по следующим пяти категориям:

 

1.   Наибольшая категория

К этой категории относятся вопросы, связанные с негативными и экстраординарными событиями, с причинением пациенту долгосрочного ущерба здоровью или даже смерти, грубыми поступками, некачественным обслуживанием и другими событиями, требующими уже не административного, а юридического расследования. В этой категории весьма высока вероятность возбуждения уголовного дела или судебного дела и привлечения к нему министерств и ведомств.

 

2.   Крупная категория

К этой категории относятся вопросы, связанные с явными нарушениями стандартов качественного обслуживания пациентов или с ущемлением их прав. Часто такие жалобы связаны с явными последствиями рискованных методов диагностики и лечения (без надлежащего управления рисками), которые принесли ущерб здоровью пациента. Эта категория требует особого как клинического, так и юридического разбирательства. При этом могут возникать основания для уголовного дела с участием Министерства здравоохранения.

 

3.   Средняя категория

К этой категории относятся вопросы, которые могут и не требовать какого-то расследования. Обычно к ней относятся жалобы на непредоставление услуг. Возможность судебного разбирательства здесь существует, но она не связана с ущербом для здоровья пациента. В этом случае речь идет больше о возмещении материального и морального ущерба. Часть таких вопросов может быть урегулирована в административном порядке без привлечения юристов.

 

4.   Малая категория

К этой категории относятся жалобы, не связанные с риском материального или физического ущерба пациенту. Их можно сразу же разрешить в пределах медучреждения.

 

5.   Минимальная категория

К этой категории относятся случаи, которые следует расценивать просто в качестве результатов непродуманных, не наносящих ущерба действий или досадных недоразумений. Они разрешаются просто объяснениями и извинениями перед пациентом.

Как уже говорилось, весь ход расследований категорий этих жалоб должен постоянно контролироваться специалистом-менед-жером, который разъясняет пациенту характер деятельности всех других специалистов и экспертов, не допуская дублирования их функций и стремясь, чтобы их выводы не имели противоречий. В конечном итоге он стремится, чтобы пациент был полностью удовлетворен реакцией медучреждения на его жалобу [11].

 

Повторные жалобы

Иногда возникают ситуации, при которых пациент снова предъявляет медучреждению схожую по характеру жалобу. Это событие следует рассматривать в качестве сигнала о том, что прежняя жалоба была рассмотрена некачественно, и он не удовлетворен реакцией медучреждения. В этом случае необходим новый анализ жалобы с участием уже иной группы экспертов. В ходе анализа могут быть выявлены детали, которые прежняя группа экспертов посчитала несущественными, но для пациента они представлялись значимыми.

При этом как процедуры первичного разбирательства, так и процедуры разбирательства при повторении жалобы должны строго протоколироваться. В последующем все эти протоколы должны поступать в архивы медучреждения, становясь материалами уже для ретроспективного изучения прецедентов и материалами для научных работ по тематике организации здравоохранения.

 

Разрешение противоречий между пациентом и медучреждением

Если жалоба рассмотрена и проанализирована правильно, если пациент с этим согласен, и учреждением приняты меры для исправления негативной ситуации, противоречие можно считать исчерпанным. Удовлетворение пациента может осуществляться в разных формах (просто извинение; отказ пациента от своих претензий, так как он понял невозможность для медучреждения выполнить все его требования; денежная или иная компенсация за причиненный ущерб; возмещение по судебным искам и т.п.).

С другой стороны, правильный ход рассмотрения и анализа жалобы удовлетворяет медучреждение тем, что оно приобретает новый опыт взаимодействия с пациентом и получает информацию о том, в каком направлении должна совершенствоваться его работа.

 

Обсуждение

В связи со сказанным, закономерно возникает вопрос о том, насколько необходимо в рамках медицинских, психологических и социальных служб создавать подразделения, специализирующиеся на разборе жалоб. Что нового могут дать эти подразделения по сравнению с той практикой, которая существовала до этого в нашем здравоохранении?

Возможно несколько ответов на этот вопрос:

Во-первых, алгоритмизация всего процесса разбора жалоб позволяет гораздо быстрее и, во многих случаях, гораздо эффективнее решать проблемы, которые с ними связаны. При наличии алгоритма в действиях многих лиц, разбирающих жалобы, возникает четкая согласованность и уменьшается вероятность противоречивых заявлений и действий [12].

Во-вторых, алгоритмизация позволяет избегать ситуаций, в которых разбором жалобы могут заниматься не те специалисты, которые наиболее компетентны в затрагиваемых ею вопросах.

В-третьих, работа клинических психологов в сфере разбора жалоб в непосредственном контакте с пациентом может стать для них постоянным психологическим тренингом и, следовательно, усиливать их профессионализм. Это может стать неким подобием того постоянного профессионального тренинга, который врачи получают в ходе своей постоянной клинической работы. Точно таким же тренингом разборы жалоб могут становиться не только для психологов, но и для всех специалистов, прошедших подготовку в качестве экспертов [13].

Главное в том, что грамотный и постоянно идущий разбор жалоб является для медучреждения весьма эффективной обратной связью между ним и пациентами. Значение этого фактора трудно переоценить. Основываясь на серьезном анализе жалоб (то есть, не занимаясь просто «отписками») можно вносить существенные поправки во все планы будущего построения всей диагностической и лечебной работы и, вообще, во все планы развития медицинского учреждения.

Это обстоятельство делает разборы жалоб для медицинского учреждения столь же значимыми, как и действия патологоанатомов, которые исследуя тело, дают оценки всем ошибкам отдельных врачей и указывают каким образом можно было бы эти ошибки не допустить. Конечно, это отдаленная аналогия. Но, если представить себе медучреждение и его коллектив в качестве единой личности, которая жизненно нуждается в осознании и исправлении ошибок, то аналогия становится вполне понятной. В этом плане создание специальной службы по разбору жалоб представляется совершенно необходимым.

 

Заключение

1. Фактически на наших глазах в современном здравоохранении начинают формироваться особые организационные структуры, которые раньше либо отсутствовали, либо находились в зачаточном состоянии. То, что они начинают появляться, говорит о постепенном изменении характера самого здравоохранения. Оно все больше делится на узкие направления, сложные медицинские технологии, и в этой ситуации вероятность непонимания между разными специалистами с одной стороны и между специалистами и пациентами с другой, закономерно возрастает. То, что легко было объяснять пациенту в прошлом, в настоящее время стало сделать гораздо сложнее.
2. Из этого следует, что создание специальных служб по разборам жалоб пациентов в какой-то мере можно считать ответом на вызовы времени. В конечном итоге деятельность этих служб может в ходе разборов жалоб способствовать не только разрешению противоречий между пациентом и медучреждением, но и содействовать интегративным тенденциям между разными специальностями в пределах самого медучреждения.
3. Центральной фигурой в деле разбора жалоб является особый специалист (менеджер), имеющий профильную подготовку в этой сфере и координирующий деятельность всех лиц, так или иначе участвующих в разборе жалоб. Программы его подготовки и программы дополнительной подготовки этих лиц (для того, чтобы они наиболее эффективно проводили экспертные оценки жалоб), предстоит ещё разрабатывать и внедрять в практику.

 

Список литературы

 

1. Андрийчук В.Н., Козлова О.А., Чекан А.А. Опыт организации работы с обращениями и жалобами пациентов в сфере здравоохранения. // Вестник Академии управления и производства. 2024. – № 1. – С. 259-264.
2. Запись врачом жалоб пациента в медицинскую карту. Учебно-методическое пособие для иностранных студентов медицинских вузов при изучении русского языка как иностранного / Том Часть 2. Барнаул, 2022.
3. NSW Health / Система здравоохранения «NSW Health».  [Электронный ресурс]. Режим доступа: URL: https://www1.health.nsw.gov.au/pds/ActivePDSDocuments/GL2020_008.pdf. (дата обращения 22.03.2024).
4. Integris Group / Компания«Integris Group». [Электронный ресурс]. Режим доступа:  URL:https://www.integrisgrp.com/Blog/Article/Strategies-to-Prevent-and-Respond-to-Patient-Complaints. (дата обращения 22.03.2024).
5. MDA National / Поставщик медицинского страхования «MDA National». [Электронный ресурс]. Режим доступа: URL:https://www.mdanational.com.au/-/media/files/mdan-corp/publications/responding-to-complaints-in-your-medical-practice.pdf. (дата обращения 22.03.2024).
6. Medesk / Безопасная платформа для простого и эффективного управления частной практикой «Medesk». [Электронный ресурс]. Режим доступа: URL: https://www.medesk.net/en/blog/how-to-respond-to-a-medical-complaint/. (дата обращения 22.03.2024).
7. Лихтерман Л.Б. Жалобы больных на врачей. Всегда ли они справедливы? //Нейрохирургия. 2019. –Т. 21. – № 2. – С. 107-109.
8. Гнатюк О.П. Жалобы граждан как инструмент обратной связи при управлении качеством медицинской помощи. Баланс прав и обязанностей пациента. // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2021. – № 2 (43). – С. 22-34.
9. Макарцева К.П., Симонян Р.З. Проблема роста жалоб пациентов на медицинских работников. //Медицинское право: теория и практика. 2023. –Т. 9. –№ 3-4 (21-22). – С. 119-125.
10. Катунина Е.А. На приеме пожилой пациент: похожие жалобы, но разные диагнозы. //Фарматека. 2016. –№ 13 (326). – С. 19-25.
11. Клышинский Э.С., Грибова В.В., Шахгельдян К.И., Шалфеева Е.А., Окунь Д.Б., Горбач Т.А., Карпик О.В. Алгоритм автоматического выделения жалоб пациентов из историй болезни. // Новые информационные технологии в автоматизированных системах. 2019. –№ 22. – С. 204-209.
12. Савищева И.П., Москвичева М.Г., Инсарская Т.И. Анализ причин жалоб граждан как инструмент управления качеством медицинской помощи. //Российская академия медицинских наук. Бюллетень Национального научно- исследовательского института общественного здоровья. 2012. – № 6. – С. 140-142.
13. Оспанова Ш.Х. Управление качеством медицинской помощи путем анализа мнения пациентов. // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013. –Т. 3. – № 10. – С. 1112-1114.