Авторы: Ж.В. Шейх, А.П. Дунаев, Н.С. Дребушевский, В.И. Дога, Е.В. Есин, А.Н. Башков, М.В. Попов, Е.В. Ситникова, А.А. Левитов

 

В последнее время отмечается неуклонный рост абсцедирующей пневмонии в популяции, что связано как с ухудшением экологии и применением больших доз антибиотиков и сульфаниламидов, вызывающих устойчивость флоры, так и с улучшением диагностики этого заболевания.

Цель: роль КТ в выявлении и мониторинге лечения абсцедирующей пневмонии.

Результаты. Обследовано 92 пациента в возрасте от 20 до 80 лет, в среднем 52 ± 12 лет. У 11 пациентов имелись единичные очаги и инфильтраты в легких, у 81 пациента заболевание носило множественный характер, среди них у 25 отмечался диссеминированный характер заболевания. У 11 пациентов было поражено одно легкое, у 81 пациента – оба легких. У 81 пациента определялись множественные воздушные полостные образования размером от 5 до 15 мм. У 58 пациентов отмечались полости деструкции на фоне зон уплотнения легочной ткани: у 43 пациентов эти полости имели недренируемое жидкостное содержимое, у 15 пациентов часть имевшихся полостей деструкции была дренирована бронхами. У 7 пациентов отмечались крупные фокусы инфильтратов до 7 см округлой и неправильно округлой формы с четкими контурами, у 3 – множественные полости деструкции округлой и неправильной, редко щелевидной формы, различного размера, у 11 – инфильтрация очагово-сливного характера, у 56 – смешанный характер затемнения, у 10 – утолщение костальной плевры, у 8 – двухсторонний выпот в плевральных областях с двухсторонней локализацией пневмонической инфильтрации. В большинстве случаев (85%) полости, формирующиеся в зоне абсцедирования, не содержали жидкости.

Выводы. КТ является высокоинформативным методом диагностики деструктивной пневмонии (точность метода составила 98,2%, чувствительность – 98,7%,специфичность – (97,8%), позволяя выявлять все семиотические элементы поражения легочной ткани, степень распространенности патологического процесса в грудной полости и точно оценивать эффективность проводимого лечения.

Ключевые слова: компьютерная томография, деструктивная пневмония, абсцесс легкого.

 

Введение

Пневмонии – это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной экссудации.

По данным ВОЗ, более 10% всех госпитализированных больных с острой патологией приходится на пневмонии.

Ежегодно в США пневмонией болеют до 3–5 млн человек взрослых, а в среднем показатель заболеваемости составляет 12–15 случаев на 1000 взрослого населения [1].

По данным А.Г. Чучалина [2], в России частота заболеваемости пневмонией составляет 385,7 случая на 100 000 населения. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, пневмоний среди пожилого возраста – 20%, нозокомиальных – 30%. Ошибки в диагностике достигают 30%.

Согласно международной классификации (Европейское респираторное общество, 1997 г.), выделяют пневмонии [3]:

1. внебольничные (первичные);
2. внутрибольничные (нозокомиальные), возникающие через 48–72 ч после госпитализации по поводу других заболеваний;
3. у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета;
4. атипичные.

Деструктивные процессы в легком отличаются по патоморфогенезу, клинической и рентгенологической картине. Острые абсцессы легкого являются самыми частыми гнойными осложнениями легких, они развиваются в среднем у 4–7% больных пневмонией. Смертность при заражении грамотрицательной флорой приближается к 20% [4, 5].

Среди воспалительных процессов легких (если не считать больных с иммунодефицитными состояниями) наибольшей склонностью к деструкции обладают стафилококковые и фридлендеровские пневмонии [6].

Абсцесс легкого – это подострая инфекция, которая разрушает паренхиму легкого. Поскольку развитие полости требует повреждения и некроза легочной ткани, по-видимому, абсцесс начинается как локализованная форма пневмонии [7–9].

Абсцесс легкого – это некроз легочной ткани с образованием полостей, содержащих некротические массы или жидкость. Формирование нескольких небольших абсцессов (<2 см) иногда называют некротической пневмонией. Абсцесс легкого и некротическая пневмония являются проявлениями одного и того же патологического процесса. Плохой клинический исход связан с неспособностью распознавать и лечить абсцесс легкого [10–12].

Абсцессы подразделяются на острые и хронические в зависимости от симптомов во время исследования и лечения пациента (разрешаются за 4–6 нед). Первичный абсцесс легкого образуется, например, из-pа аспирации рвотных масс, вторичные абсцессы представляют собой осложнение существовавшего ранее локального повреждения легочной ткани, такого как бронхогенный рак или заболевания иммунной системы (ВИЧ).

Вероятные факторы возникновения абсцесса легкого:

Болезни полости рта:

• парадонтоз;
• гингивит.

Изменение сознания:

• алкоголизм;
• кома;
• злоупотребление наркотиками;
• анастезия.

Ослабленная иммунная система:

• стероидная терапия;
• химиотерапия;
• недоедание;
• множественные травмы.

Заболевания пищевода:

• ахалазия;
• рефлюксная болезнь;
• обструкция пищевода.

Бронхиальная обструкция:

• опухоль;
• инородное тело;
• стриктура.

Возбудители абсцесса легкого

грамотрицательные:

• Bacteroides,
• Fusobacterium,
• Proteus,
• Aerobacter,
• Escherichia coli;

грамположительные:

• Peptostreptococcus,
• Microaerophilic,
• Clostridium,
• Staphylococcus,
• Actinomyces.

Оппортунистичеcкие инфекции:

• Candida species,
• Legionellaspecies,
• Mycobacterium.

Факторы риска развития гнойной деструкции легких, возможного специфического поражения органов дыхания или рака легкого [13]:

• контакт с туберкулезным больным, в том числе в местах заключения;
• хронический алкоголизм и табакокурение;
• хроническая обструктивная болезнь легких  (включая гнойные формы хронического бронхита и бронхоэктазы);
• дисфагия при заболевании пищевода (включая онкопатологию);
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• неврологические заболевания, ассоциированные с рефлюксами из желудка;
• синуситы и очаги гнойной инфекции;
• профессиональная вредность на производстве.

Эмпиема плевры – это накопление экссудата в плевральной полости. Большинство эмпием возникает из-за воспаления легкого (пневмония), которое зачастую связано с выпотом в плевральную полость. Эмпиемы подразделяют на экссудативную, фиброзную и эмпиему в стадии организации.

Стрептококки, вызывающие эмпиему: Streptococcusmilleri(Streptococcusintermedius, Streptococcusconstellatus, StreptococcusMitis), S-пневмонии, гемофильные инфекции, а также ряд грамотрицательных организмов и анаэробов. Нужно всегда учитывать метициллинрезистентный Staphylococcusaureus(MRSA), энтеробактерии, энтерококки и микобактерии туберкулеза в качестве потенциальных патогенов.

Возможные причины развития эмпиемы:

• грудная травма (примерно в 1–5% случаев);
• прорыв абсцесса легкого в плевральную полость;
• попадание ятрогенной инфекции при проведении операции на органах грудной полости;
• постоянный катетер (подключичный), который был воротами для прохождения инфекции.

В диагностике абсцессов, абсцедирующих пневмоний, эмпием применяют как традиционные рентгенологические исследования, которые позволяют выявлять изменения легочной ткани и плевры, так и более современные высокотехнологические и более информативные методы исследования, такие как КТ, который позволяет наиболее полно и точно оценить распространенность патологического процесса. Полученные данные от использования различных исследований дают возможность своевременно и правильно поставить диагноз, подобрать наиболее эффективное лечение, что может способствовать повышению продолжительности и качества жизни.

Целью настоящего исследования является изучение особенностей поражения легких и в первую очередь компьютерно-томографической семиотики у больных абсцедирующей пневмонией.

 

Материал и методы

Проанализированы данные обследования 92 пациентов (65 мужчин, 27 женщин) в возрасте от 20 до 80 лет (в среднем 52 ± 12 лет). Диагноз был подтвержден на секции у 10 больных, клинически – у 82 больных. У 3 больных выполнена хирургическая операция.

Данные лучевых методов диагностики изучали совместно с результатами клинических и лабораторных исследований. У всех больных отмечали лихорадку до фебрильных цифр, кашель, слабость, потливость. У 40 больных наблюдали симптомы дыхательной недостаточности. Длительность заболевания составила от 4 нед до 3 мес.

КТ выполняли на спиральных компьютерных томографах 3-го поколения HiSpeedNX/Iфирмы GeneralElectricи Aguillionфирмы Toshiba.

Сканирование с алгоритмом высокого разрешения с толщиной слоя 1 мм и наложением фильтра e2 было произведено 38 больным для детальной оценки состояния легочного рисунка.

 

Результаты и их обсуждение

Основными формами поражения легочной ткани, выявленными у больных деструктивной пневмонией, были множественные воздушные полостные образования, большинство которых определялось на фоне зон уплотнения и инфильтрации легочной ткани с симптомом «воздушной бронхограммы», часть из них имели недренируемое жидкостное содержимое. Выявленные КТ-признаки представлены в таблице.

 

Характеристика поражения легочной ткани у больных деструктивной пневмонией по данным КТ

 

Единичные очаги и инфильтраты в легких имелись у 11 (12%) пациентов. Заболевание носило множественный характер у 81 (88%) пациента. У 11 (12%) пациентов отмечали поражение одного легкого (рис. 1), у 81 (88%) – обоих легких (рис. 2). У 25 (27%) пациентов установлен диссеминированный характер заболевания (рис. 3). У 81 (88%) пациента выявлены множественные воздушные полостные образования размерами от 5 до 45 мм (рис. 4). У 58 (63%) пациентов отмечали полости деструкции на фоне зон уплотнения легочной ткани: эти полости имели недренируемое жидкостное содержимое у 43 (47%) пациентов (рис. 5), часть имевшихся полостей деструкции была дренирована бронхами – у 15 (16%) пациентов. У 7 (8%) пациентов отмечали крупные фокусы инфильтратов до 7 см округлой и неправильно округлой формы с четкими контурами, у 23 (25%) – множественные полости деструкции округлой и неправильной, редко щелевидной формы, различного размера, у 11 (12%) – инфильтрацию очагово-сливного характера. Смешанный характер затемнения выявлялся у 56 (61%) пациентов. Утолщение костальной плевры обнаружено в 10 (11%) случаях. Двухсторонний выпот в плевральных областях с двухсторонней локализацией пневмонической инфильтрации отмечен у 8 (9%) пациентов (рис. 6). В большинстве случаев (85%) полости, формирующиеся в зоне деструкции, не содержали жидкости. Значительного увеличения внутригрудных лимфатических узлов обнаружено не было – размеры выявляемых лимфатических узлов не превышали 15 мм. Выпот в полости перикарда был обнаружен у 3 пациентов в небольшом количестве.

В 14% случаях при КТ были выявлены инфильтративные изменения и полостные образования в легких, которые не определялись при рентгенологическом исследовании, что потребовало коррекции проводимого лечения (рис. 7).

Дифференциальный диагноз деструктивных пневмоний следует проводить со следующими заболеваниями, имитирующими легочную деструкцию: грибковая пневмония; наличие мицетомы,  абсцесс легкого, буллезная эмфизема на фоне опеченения. В основе дифференциальной диагностики должны лежать клинические данные, результаты КТ и динамика проводимого лечения.

Деструктивная пневмония в отличие от грибковой пневмонии чаще сопровождается фибрильной лихорадкой, острым началом и положительной динамикой на фоне антибактериальной терапии, к которой грибковая инфекция не чувствительна. Участки буллезного вздутия сохраняются без существенных изменений как на фоне выраженных воспалительных изменений, так и после их регрессии.

Абсцесс легкого, особенно при его хронизации, может не сопровождаться высокой лихорадкой в отличие от деструктивных пневмоний.

 

Рис. 1. Деструктивная пневмония с поражением правого легкого. а – на рентгенограмме в проекции верхней доли правого легкого отмечается негомогенное инфильтративное затемнение, отграниченное междолевой бороздой; б – компьютерная томограмма демонстрирует обширную зону уплотнения в верхней доле правого легкого с множественными полиморфными полостями деструкции.

 

 

Рис. 2. Деструктивная пневмония. а – рентгенограмма сделана в реанимации в положении лежа. Отмечается гомогенное инфильтративное затемнение легочной ткани в верхней доле правого легкого и в прикорневой зоне нижней доли левого легкого. Подкожная эмфизема слева; б – на компьютерной томограмме визуализируются обширные зоны смешанной инфильтрации в обоих легких с воздушными полостями распада в SIII левого легкого.

 

Рис. 3. Компьютерная томограмма при септической пневмонии. В обоих легких  выявляются множественные мелкие полостные образования с тонкими стенками, расположенные хаотично по типу диссеминации.

 

Рис. 4. На компьютерной томограмме в легочной ткани с обеих сторон определяются множественные воздушные разнокалиберные полостные образования с неравномерно утолщенными стенками.

 

Рис. 5. Недренируемый абсцесс легкого. а – на рентгенограмме в прикорневой зоне левого легкого определяется крупное полостное образование с утолщенными стенками с четкими внутренними и наружными контурами. Окружающая легочная ткань интактна; б – на компьютерной томограмме в нижней доле левого легкого на фоне обширной зоны уплотнения определяется крупная полость распада с перегородкой и недренируемым жидкостным содержимым с горизонтальным уровнем, вблизи которого выявляются мелкие воздушные полости деструкции.

 

Рис. 6. Компьютерная томограмма демонстрирует выпот в плевральных полостях с обеих сторон при деструктивной пневмонии нижней доли правого легкого.

 

 

Рис. 7. Деструктивная пневмония, не выявляемая на обзорной рентгенограмме, но определяющаяся при КТ-исследовании. а – рентгенограмма больного с левосторонней деструктивной пневмонией в прямой проекции малоинформативна. Латеральный синус левого легкого не визуализируется, что обусловлено наличием небольшого количества жидкости; б – компьютерная томограмма того же больного позволяет выявить зону деструктивной пневмонии в нижней доле слева, которая не определялась на рентгенограмме за тенью средостения.

 

Заключение

КТ является высокоинформативным методом диагностики деструктивной пневмонии (точность метода составила 98,2%, чувствительность – 98,7%, специфичность – 97,8%), позволяя выявлять все семиотические элементы поражения легочной ткани, степень распространенности патологического процесса в грудной полости и точно оценивать эффективность проводимого лечения.

 

Литература

1. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community"acquired pneumonia: Diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2001; 163: 1730–1754.
2. Чучалин А.Г. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №300 от 09.10.98 “Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких”. М., 1998.
3. Torres A., Woodhead M. Pneumonia. Eur. Resp. Monograph. 1997; 2 (3): 262. 4. Chalmers J.D., Singanayagam A., Murray M.P. et al. Risk factors for complicated parapneumonic effusion and empyema on presentation to hospital with communityacquired pneumonia. Thorax 2009; 64 (7): 592–597.
4. Maskell N.A., Davies C.W., Nunn A.J. et al. Controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N. Engl. J. Med. 2005; 352 (9): 865–874.
5. Власов П.В. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной полости. 2"еизд., перераб. идоп. М.: Видар"М, 2008. 11–57.
6. O’Donnell C.P., Landzberg M.J., Mullen M.P. Lung Abscess in Adults with Tetralogy of Fallot and Pulmonary Atresia. Cardiol. Young 2010; 1: 91–93.
7. Bartlett J.G., Finegold S.M. Anaerobic infections of the lung and pleural space. Am. Rev. Respir. Dis. 1974; 110 (1): 56–577.
8. Hirshberg B., Sklair"Levi M., Nir"Paz R. et al. Factors predicting mortality of patients with lung abscess. Chest 1999; 115 (3): 746–750.
9. Bartlett J.G., Finegold S.M. Anaerobic infections of the lung and pleural space. Am. Rev. Respir. Dis. 1974; 110 (1): 56–77.
10. Nagasawa K.K., Johnson S.M. Thoracoscopic treatment of pediatric lung abscesses. J. Pediatr. Surg. 2010; 45 (3): 574–578.
11. Шейх Ж.В., Дунаев А.П., Дребушевский Н.С. и др. Компьютерная томография в диагностике абсцедирующей пневмонии. Тезисы. Вестн. Рос. ассоц. радиологов. 2011; 1: 38.
12. Барков В.А., Нечаев В.И, Хованов А.В. Дифференциальная диагностика затяжных пневмоний, осложненных гнойной деструкцией, у больных с факторами риска. Пробл. туб. и пробл. легких 2007; 4: 30–36. 82

 

Источник: журнал "Медицинская визуализация" №1 2012