Электронный журнал
Категория: Клинические исследования

Авторы: Е.В. Россейкин, В.В. Базылев, Е.Е. Кобзев, А.Б. Воеводин, П.А. Батраков, Б.Р. Начкебия, И.Я. Сенжапов 

 

Коронарное шунтирование (КШ) является эффективным методом лечения при многососудистом поражении коронарных артерий (КА) с низкой частотой повторных вмешательств, превосходной отдаленной выживаемостью и свободой от стенокардии. В основе успеха операции лежит проходимость кондуитов и долговечность их функционирования, что в свою очередь во многом зависит от правильного выбора кондуита, целевой КА. При этом проходимость одного и того же кондуита при шунтировании бассейна левой и правой коронарной артерии (ПКА) может различаться, что, вероятно, обусловлено различиями в физиологии и локальных характеристиках кровотока, диаметре, принимающем русле.

В настоящее время установлено, что для реваскуляризации бассейна ЛКА оптимальным является использование двух внутренних грудных артерий. Однако оптимальный вариант шунтирования бассейна ПКА не найден. В данной работе предлагается вариант шунтирования бассейна ПКА с использованием комбинированного I-графта, сформированного из проксимального участка правой внутренней грудной артерии (ВГА) insituи большой подкожной вены (БПВ), выделенной методом «по-touch». Данная методика является частью схематического алгоритма КШ, разработанного в нашей клинике и получившего название «PenzaCoronaryTechnology».

Ключевые слова: коронарное шунтирование, интраоперационная ультразвуковая допплеровская флоуметрия.

 

Введение

Коронарное шунтирование (КШ) является эффективным методом лечения при многососудистом поражении коронарных артерий (КА) с низкой частотой повторных вмешательств, превосходной отдаленной выживаемостью и свободой от стенокардии. В основе успеха операции лежит проходимость кондуитов и долговечность их функционирования, что в свою очередь во многом зависит от правильного выбора кондуита, целевой КА. При этом проходимость одного и того же кондуита при шунтировании бассейна левой и правой коронарной артерии (ПКА) может различаться, что, вероятно, обусловлено различиями в физиологии и локальных характеристиках кровотока, диаметре, принимающем русле [1]. Так, в многочисленных исследованиях было показано, что оптимальным для бассейна левой коронарной артерии (ЛКА) является бимаммарное шунтирование как «in situ», так и в виде Т- и Y-графтов [2—6]. Однако при шунтировании ПКА и ее ветвей проходимость внутренних грудных артерий (ВГА) поданным литературы ниже, чем при шунтировании бассейна ЛКА [7, 8]. Большая подкожная вена (БПВ) и лучевая артерия как кондуиты для бассейна ПКА, поданным литературы, имеют сопоставимые по проходимости отдаленные результаты, но тем не менее уступают ВГА при шунтировании бассейна ЛКА [1,7, 8].

Следовательно, если для системы ЛКА выбор кондуитов для обеспечения наилучших результатов понятен, то вопрос о выборе оптимального кондуита для ПКА остается открытым.

В настоящей работе мы представляем вариант шунтирования бассейна ПКА с использованием комбинированного 1-графта, сформированного из проксимального участка правой BrAinsituH БПВ, выделенной методом «nо-toucli». Данная методика является частью схематического алгоритма КШ, разработанного в нашей клинике и получившего название «Penza Coronary Technology».

Цели исследования. Описать методику шунтирования бассейна ПКА с использованием комбинированного I-графта, состоящего из проксимального участка правой ВГА insituи БПВ, выделенной методом «nо-touch». Оценить непосредственные клинические и флоуметрические результаты применения данной методики.

 

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов

 

ФК - функциональный класс; ДИ - доверительный интервал; 0,-03 - межквартильный интервал; EuroScore - шкала риска развития периоперационных осложнений; ИМТ - индекс массы тела; ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка по Simpson; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

 

Материалы и методы

В исследуемую группу вошло 60 пациентов, из них мужчин 44 (73%). Средний возраст составил 64±7,7 года.

Все больные страдали ИБС, стенокардией напряжения III—IV функционального класса. Подробная клинико-демографическая характеристика представлена в табл. 1.

В перечень предоперационного обследования были включены компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением обеих ВГА и устьев левой и правой коронарных артерий (КА) и ультразвуковая допплерография обеих ВГА. По данным КТ оценивались следующие показатели: диаметр устья инфундибулярной части ВГА и КА, диаметр их тубулярной части и высота инфундибулярной части ВГА и КА (рис. 1).

 

Рис. 1. КТ с контрастным усилением устьев левых и правых ВГА и КА. А и А, - диаметр устья инфундибулярной части, В и В, - диаметр тубулярной части, С и С, - высота инфундибулярной части КА и ВГА соответственно

 

При анализе данных показателей мы пришли к выводу, что размеры правой ВГА равны соответствующим размерам правой КА; такая же закономерность выявлена для левых В ГА и КА. Таким образом, факт существования совпадения этих размеров позволил нам считать шунтирование бассейна правой КА графтом от правой ВГА и левой КА графтом от левой ВГА анатомически обоснованным.

 

Техникаоперации «Рenza coronary technology»

Во всех случаях доступом к сердцу служила полная срединная стернотомия. Выделялись обе ВГА методом скелетизации. Забор БПВ выполнялся с окружающими тканями по методике D. Souza [9]. Все видимые боковые ветви вены лигировали приблизительно в 0,5 см от стенки вены нерассасывающейся полифиламентной нитью 3/0. Затем вена вместе с окружающей клетчаткой отсепаровывалась с помощью ножниц. Дистальный и проксимальный участки выделенной таким образом вены не перевязывались и не пересекались до момента формирования анастомозов. То есть вена была оставлена на месте без вскрытия ее просвета и канюляции. Для предотвращения перекрута на переднюю поверхность вены наносили маркером пунктирные линии; далее вена укрывалась салфеткой, смоченной в физиологическом растворе. После выделения ВГА рассекался перикард. ПВГА отсекалась с оставлением культи длиной 3—4 см от устья. Далее отсекали проксимально и дистально БПВ, при этом канюляцию, гидравлическую дилатацию и ее бужирование не проводили. Первым этапом формировали комбинированный I-графт между аутовеной и культей ПВГА «конец в конец» нитью 9/0, вторым этапом — Т-графт: конец отсеченной ПВГА в бок ЛВГА нитью 9/0 (рис. 2). Затем выполняли стандартное подключение аппарата искусственного кровообращения (АПК), ревизию КА, кровяную кардиоплегию. Последовательно формировали анастомозы сначала между 1-графтом и ПКА или ее ветвями, затем — между браншами Т-графта и ветвями огибающей артерии и передней нисходящей артерии. Оценку кровотока по шунтам выполняли с помощью флоуметра VeryQ MediStim (Осло, Норвегия) последующим параметрам: объемная скорость — 0 и сопротивление кровотоку — PI. Измерения выполняли во время кардиоплегической остановки сердца после формирования каждого анастомоза при перфузионном давлении 45 мм рт.ст., после снятия зажима с аорты, в конце операции непосредственно перед сведением грудины при системном давлении 100-110 ммрт. ст. (рис. 2) [10, 11].

 

Рис. 2. Флоуметрия (16, 26) Т-графта (1а), шунтирующего бассейн левой КА, и 1-графта (2а), шунтирующего правую КА

 

Результаты

В исследуемой группе пациентов среднее значение длительности операции составило 288±58 минут, время И К 108±47 мин, ИМ 63±29 мин. Средние значения койко-дня в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) 2±0,6, общего послеоперационного кой- ко-дня 12±5, кровопотери 450± 141 мл (табл. 2).

 

Таблица 2. Показатели операционного и послеоперационного периодов

 

Примечание: ИК - искусственное кровообращение: ИМ - ишемия миокарда; S - среднее значение: ±õ - стандартное отклонение; ДИ - доверительный интервал; ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии; ДИ - доверительный интервал.

По данным флоуметрии были достигнуты хорошие показатели кровотока по I-графту для бассейна ПКА: при пережатой аорте Q64±12 мл/мин, Р1 — 0,4±0,2; на параллельном ИК Q — 55+10 мл/мин., PI — 1,1 ±0,4; после окончания ИК Q — 45+15 мл/ мин., PI — 1,9+0,6 (табл. 3).

 

Таблица 3. Показатели результатов интраоперационной флоуметрии и допплерографии после операции по шунту правой КА

 

Примечание: ИК - искусственное кровообращение; ИМ - ишемия миокарда; ДИ - доверительный интервал; 0 - объемная скорость кровотока по шунту; Р/ - индекс сопротивления кровотоку по шунту, PSV - линейная скорость кровотока по ВГА по данным допплерографии, \/об - объемная скорость кровотока поданным допплерографии.

В послеоперационном периоде для оценки проходимости шунтов выполняли КТ-шунтографию с контрастным усилением (рис. 3). Случаев дисфункции шунтов выявлено не было.

 

Рис. 3. КТ-шунтография с контрастным усилением. Стрелками показан анастомоз вены и культи правой ВГА «конец в конец»

 

Обсуждение

Как свидетельствуют данные современной литературы, результаты шунтирования бассейна ПКА при использовании различных кондуитов весьма разнообразны и противоречивы. Ранее отмечалось, что использование Т- и Y-графтов, когда для шунтирования бассейна ПКА используется ПВГА, сопровождается более низкими показателями проходимости и не имеет преимущества перед другими трансплантатами [1,7]. Это объясняется возможным наличием конкурирующего кровотока в нативной коронарной артерии, особенно при доминирующем правом типе кровоснабжения сердца, пограничным стенозом и большим диаметром коронарной артерии [7, 12]. Следовательно, Т- и Y-конфигурация из Л В ГА и ПКА не может быть стандартным графтом для всех случаев КШ.

Большая подкожная вена (БПВ) по-прежнему остается наиболее часто используемым кондуитом, в том числе для шунтирования бассейна ПКА. Однако такие недостатки, как большой диаметр, структура стенки, артериализация и развитие атеросклероза и связанные с этим неудовлетворительные отдаленные результаты 113], привели к ренессансу интереса к лучевой артерии (ЛА). Ряд авторов отмечает преимущество использования ЛА в качестве третьего кондуита для КШ по проходимости и отдаленной выживаемости [14, 15]. Тем не менее, ЛА является артерией мышечного типа, склонна к спазму, продуцирует меньшее количество оксида азота, что может приводить к конкурентному кровотоку с нативной КА, снижению кровотока, вазоконстрикции и атрофии — т. н. stringing-феномен [16]. Использование ЛА целесообразно для шунтирования протяженных выраженных (>90%) стенозов или окклюзированных коронарных артерий. Наименее подходящими для шунтирования лучевой артерией являются КА большого диаметра с локальными пограничными стенозами. Таким образом, ЛА артерия не является универсальным кондуитом для бассейна ПКА.

В последнее десятилетие отмечается возобновление интереса к использованию БП В для КШ. Для увеличения долговечности аутовенозных шунтов были предложены: консервирующие растворы, генная терапия, наружные каркасы-стенты, использование аутовены для комбинированного графта, «nо-touch» техника забора [9].

Kim с соавт. [17] провели рандомизированное исследование, в котором одной группе пациентов формировали комбинированный Y-графт из аутовены, имплантированной в бок левой ВГА; пациентам второй группы формировали Y-графт из правой ВГА, имплантированной в бок левой ВГА. Проходимость аутовены и правой ВГА через один год была сопоставима (96,9 и 97,9% соответственно); выживаемость, свобода от неблагоприятных сердечно-сосудистых также не различались по группам. Hwang с соавт.

[18] сообщают об аналогичных результатах через 5 лет: проходимость комбинированных Y-графтов в группе аутовены составила 94,1 %, в группе правой ВГА — 98,1%. Теоретическими преимуществами использования аутовены от ВГА авторы считают: постоянное воздействие на стенку вены продуцируемого ВГА N0; достаточную длину аутовены, которая обеспечивает достижение всех целевых КА; а также то, что аутовена испытывает меньший гемодинамический стресс по сравнению с кондуитами, имплантированными в аорту. Тот же коллектив авторов опубликовал результаты ультразвукового исследования комбинированного Y-графта через 1 год после операции [ 19]. Диаметр аутовены значимо уменьшился с 3,58±0,61 мм до 2,71 ±0,42 мм, проксимальный отдел Л ВГА увеличился с 2,41 ±0,25 мм до 2,63±0,3 мм; толщина комплекса интима-медиа не различалась между Л В ГА и аутовеной.

В 2009 г. М. Cirillo описал технику шунтирования бассейна ПКА 18 пациентам с помощью комбинированного 1-графта между аутовеной и проксимальным сегментом ПВГА. При этом вена забиралась классическим способом. После операции 14 пациентам из 18 выполнялась КТ-ангиография, все композитные кондуиты были проходимы [20]. Как продемонстрировало наше предыдущее исследование, I-графт имел наилучшие показатели проходимости (95,5%) по сравнению с Т-графтом (90%) и аутовеной от аорты (88,4%) через 3 года [21].

В 1996 г. Souza предложил «nо-touch» технику забора аутовены с окружающими тканями без раздувания [91. В ряде изысканий автор продемонстрировал превосходство проходимости аутовены «nо-touch» перед классически забранной аутовеной [22, 23]. Dreifaldt с соавт. в своем исследовании продемонстрировали преимущество в проходимости «nо-touch» перед ЛА через 3 года при шунтировании бассейна как правой (92 против 84%), так и левой коронарных артерий (97 против 84%) [24]. Основными преимуществами техники Souza являются атравматичность по отношению к кондуиту, сохранность эндотелия, сохранение адвентициального слоя с функционирующими vasa vasorum, отсутствие влияния на интиму вены консервирующих растворов, сохранение вены в кровотоке до момента анастомозирования |9|. Наличие окружающих тканей способствует более простой укладке кондуита в полости перикарда, а также снижает вероятность его перекрута и перегиба.

Преимущество комбинированного графта перед кондуитом, имплантированным в аорту, с одной стороны, и преимущество аутовены «nо-touch» перед классически забранной веной, с другой стороны, привело к идее формирования комбинированного I-графта из аутовены «nо-touch» и проксимального отдела ПВГА для шунтирования бассейна ПКА. Создание комбинированного I-графта в свою очередь поспособствовало разработке новой методики КШ — «Penza Coronary Technology», которая включает реваскуляризацию бассейна Л КА Y- или Т-графтом и комбинированный 1-графт для бассейна ПКА.

Отличные флоуметрические и госпитальные результаты предложенной нами методики позволяют надеяться на долгосрочное функционирование комбинированного I-графта и решение вопроса о выборе оптимального кондуита для бассейна ПКА. Благодаря использованию Т- и Y-графта для бассейна ЛКА данная методика дает возможность выполнить полную мультиартериальную реваскуляризацию миокарда.

 

Выводы

  1. Использование вены отправой ВГА уменьшает циркуляторный стресс шунта, благодаря достаточной длине позволяет выполнить реваскуляризацию любого сегмента бассейна ПКА и решает проблему выбора кондуита для бассейна ПКА при Т-графтах в бассейн ЛКА.
  2. «PenzaCoronaryTechnology» — универсальная воспроизводимая методика, позволяющая выполнить полную мультиартериальную реваскуляризацию миокарда.

 

Конфликт интересов отсутствует.

 

Примечание редакции:

Коронарная реваскуляризация при ИБС — это по своей сути обычная сосудистая операция, при выполнении которой необходимо использовать кардиоанестезиологическое пособие. Именно поэтому все принципы, выработанные в хирургии магистральных артерий правомерны для коронарной хирургии:

  1. любой кондуит лучше и долговечнее работает (один из главных параметров его оценки), если он «цельный», а не комбинированный (комбинированным его целенаправленно предлагают делать авторы представленной работы);
  2. длительность работы любого кондуита зависит, несомненно, от многих факторов. Но одним из важнейших является фактор сохранности дистального русла шунтируемой артерии. Это сегодня постулат и он не оспаривается никем. Существуют даже классификации оценки дистального русла, такие, как предикторы длительности работы шунтов;
  3. при формировании анастомозов основной технической проблемой является формирование дистального анастомоза. НО ПО ПРЕДЛАГАЕ МОЙ АВТОРАМИ МЕТОДИКЕ ЭТОТ АНАСТОМОЗ НИЧЕМ НЕОТЛИЧАЕТСЯ ОТОБЫЧНОГО АУТОВЕНОЗНОГО АНАСТОМОЗА П РИ АОРТОКОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ, со всеми хорошо известными его минусами;
  4. авторы предлагают формировать дополнительный анастомоз между правой внутренней грудной артерией и аутовеной. Надо отметить, что эта манипуляция технически сложна, относится к разряду микрохирургии. Именно поэтому «массовый» переход хирургов на эту технологию вряд ли возможен;
  5. важно, что авторы в статье не представили ни групп сравнения, ни отдаленных результатов. Дело в том, что для предлагаемого УСЛОЖНЕНИЯ операции нужны очень веские причины. И одна из таких причин - доказанная длительность функционирования предлагаемого шунта. Если будет доказано, что предлагаемый шунт функционирует более 10 лет и превосходит по этому параметру обычный аутовенозный шунт — тогда и будет нужно ОБСУЖДАТЬ ПЕРЕХОД НА ПРЕДЛАГАЕМЫЙ ВИД ФОРМИРОВАНИЯ ШУНТА.

Пока же эту работу можно трактовать как первый оригинальный опыт одного коллектива, который следует локализовать в этом коллективе и дождаться реальных 10-летних результатов.

 

Литература

  1. Hadinata I.E., Hayward P.A., Hare D.L., et al. Choice of conduit for the right coronary system: 8-year analysis of Radial Artery Patency and Clinical Outcomes trial. Ann. Thorac. Surg. 2009 Nov; 88: 5: 1404—1409. doi: 10.1016/j.athoracsur.2009.06.010.
  2. Buttar S.N., Yan T.D., Taggart D.P., Tian D.H. Longterm and short-term outcomes of using bilateral internal mammary artery grafting versus left internal mammary artery grafting: a meta-analysis. Heart. 2017 Sep; 103: 18: 1419-1426. doi: 10.1136/heartjnl-2016-310864. Epub2017 Jun 23.
  3. Shi W.Y., Hayward P. A., Tatoulis J., et al. Are all forms of total arterial revascularization equal? A comparison of single versus bilateralinternal thoracic artery grafting strategies. J. Thorac. Cardiovasc Surg. 2015 Dec; 150: 6: 1526—1533, 1534.el—3; discussion 1533—4. doi: 10.1016/j.jtcvs.2015.05.074. Epub2015 Jul 2.
  4. Takagi H., Goto S.N., Watanabe I, et al. A metaanalysis of adjusted hazard ratios from 20 observational studies of bilateral versus singleinternal thoracic artery coronary artery bypass grafting. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014 Oct; 148: 4: 1282-1290. doi: 10.1016/j. jtcvs.2014.01.010. Epub. 2014 Jan 16.
  5. Itagaki S., Cavallaro P, Adams D.H., Chikwe J. Bilateral internal mammary artery grafts, mortality and morbidity: an analysis of 1 526 360 coronary bypass operations. Heart. 2013 Jun; 99: 12: 849—853. doi: 10.1136/ heartjnl-2013-303672. Epub. 2013 Mar 20.
  6. Myocardial Revascularization Exclusively With Bilateral Internal Thoracic Arteries in T-GraftConfiguration: Effects on Late Survival. Ann. Thorac. Surg. 2016 May; 101:5: 1775-1781. doi: 10.l016/j.athoracsur.2015.10.074. Epub 2016 Jan 26.
  7. Gaudino M., Antoniades C., Benedetto U., et al. Mechanisms, Consequences, and Prevention of Coronary Graft Failure. Circulation. 2017 Oct 31; 136:18: 1749—1764. doi: 10.1I61/CIRCULATIONAHA.117.027597.
  8. Tatoulis ./., Buxton B.F., Fuller J.A. The right internal thoracic artery: the forgotten conduit—5,766 patients and 991 angiograms. Ann. Thorac. Surg. 2011; 92:9—15. doi: 10.1016/j.athoracsur.2011.03.099.
  9. Souza D. A new no-touch preparation technique. Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Sur. 1996; 30; 41—44.
  10. Bazylev V.V., Nemchenko E.V., KarnakhinV.A., Pavlov A.A., Mikulyak A.I. Flowmetric assessment of coronary bypass grafts in the conditions of artificial circulation and on the beating heart. Angiology and Vascular Surgery. 2016; 22; 1: 67—72 [in Russian].
  11. Basylev V.V., Rosseikin E.V., Mikulyak A.I., Kar- punkin O.A. Ultrasonic Doppler flowmetry in intraoperative diagnosis of coronary bypass grafts incompetence. Angiology and Vascular Surgery. 2014; 20: 1: 25—50 [in Russian|.
  12. Tatoulis J., Buxton B.F., Fuller J.A. The right internal thoracic artery: the forgotten conduit—5,766 patients and 991 angiograms. Ann. Thorac. Surg. 2011; 92:9-15. doi: 10.1016/j.athoracsur. 2011.03.099.
  13. Fitzgibbon G.M., Kafka H.P., Leach A.J., et al. Coronary bypass graft fate and patient outcome: angiographic follow-up of 5,065 grafts related to survival and reoperation in 1,388 patients during 25 years. J. Am. Col. Cardiol. 1996 Sep; 28:3: 616-626.
  14. Taggart D.P., Altman D.G., Mather M. ART (Arterial Revascularization Trial) Investigators. Associations Between Adding a Radial Artery Graft to Single and Bilateral Internal Thoracic Artery Grafts and Outcomes: Insights From the Arterial Revascularization Trial. Circulation. 2017 Aug 1; 136: 5: 454—463. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.117.027659. Epub2017 May 31.
  15. Gaudino M., Puskas J.D., Di Franco A., et al. Three Arterial Grafts Improve Late Survival: A Meta-Analysis of Propensity-Matched Studies. Circulation. 2017 Mar 14; 135:11: 1036—1044. doi: 10.1161/CIRCULA- TIONAHA. 116.025453. Epub2017 Jan 24.
  16. Cao C., Manganas C., Horton M., et al. Angiographic outcomes of radial artery versus saphenous vein in coronary artery bypass graft surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013 Aug; 146: 2: 255-261. doi: 10.1016/j. jtcvs.2012.07.014. Epub2012 Aug 4.
  17. Kim К.В., Hwang H.Y., Hahn S., et al. A randomized comparison of the Saphenous Vein Versus Right Internal Thoracic Artery as a Y-Composite Graft (SAVE RITA) trial: One-year angiographic results and midterm clinical outcomes. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014 Sep; 148: 3: 901—907; discussion 907—8. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.03.057. Epub. 2014 May 16.
  18. Hwang H.Y., Lee K.H., Han J.W., Kim K.B. Equivalency of Saphenous Vein and Arterial Composite Grafts: 5-Year Angiography and Midterm Clinical Follow-Up. Ann. Thorac. Surg. 2016 Aug; 102: 2: 580—588. doi: 10.1016/j.athoracsur.2016.02.017. Epub. 2016 May 19.
  19. Hwang H. К, Koo B.K., Oh S.J., Kim K.B. Morphologic changes of the saphenous vein Y-composite graft based on the left internal thoracic artery: 1-year intravascular ultrasound study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015 Feb; 49: 2: 487-493. doi: I0.1016/j.jtcvs.2014.08.056. Epub. 2014 Sep 16.
  20. Cirillo M., Messina A., Dalla Tomba M., et al. A New No-Touch Aorta Technique for Arterial-Source, Off- Pump Coronary Surgery. Ann. Thorac. Surg. 2009 Oct; 88: 4: e46-7. doi: 10.1016/j.athoracsur.2009.07.045.
  21. Bazylev V.V., Nemchenko E.V, Pavlov A.A., Karnak- hin V.A. Indices of intraoperative flowmetry, determining patency of grafts in the remote period after revascularization of the right coronary artery. Angiology and Vascular Surgery. 2016; 22: 2: 60—66 [in Russian].
  22. Souza D.S., Dashwood M.R., Tsui J.C., et al. Improved Patency in Vein Grafts Harvested With Surrounding Tissue: Results of a Randomized Study Using Three Harvesting Techniques Ann. Thorac. Surg. 2002 Apr; 73:4:1189-1195.
  23. Samano N., Geijer H., Liden M., et al. The no-touch saphenous vein for coronary artery bypass grafting maintains a patency, after !6years, comparable to the left internal thoracic artery: A randomized trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015 Oct; 150: 4: 880—888. doi: 10.1016/j.jtcvs.2015.07.027. Epub. 2015 Jul 15.
  24. Dreifaldt M., Mannion J.D., Bodin L., et al. The No- Touch Saphenous Vein as the Preferred Second Conduit for Coronary Artery Bypass Grafting. Ann. Thorac. Surg. 2013 Jul; 96: 1: 105-111. doi: 10.1016/j.athorac- sur.2013.01.102. Epub. 2013 May 16.

 

Источник: журнал «Ангиология и сосудистая хирургия» том 25, №2 2019

Чтобы оставить комментарий, Вам необходимо авторизоваться (либо зарегистрироваться)

Комментарии

  • Комментариев пока нет