Электронный журнал "Архитектура здоровья"
Категория: Клинические исследования

Авторы: Чугунова Ю.В., Чумакова Г.А., Ермолин П.А., Баранов А.С.

 

Резюме

Цель. Изучение влияния висцерального ожирения (ВО) на когнитивные функции (КФ) пациентов, перенесших аорто-коронарное шунтирование (АКШ). Материал и методы. В исследование включено 90 пациентов, разделенных на 2 группы (гр.) по показателю “окружность талии/окружность бедер”. В гр. 1 вошли 46 пациентов с ВО, в гр. 2 — 44 пациента без ВО. КФ оценивались с помощью программно-аппаратного комплекса “Status PF” (Кемерово), выполнялись тесты на память, внимание, мышление и нейродинамику. Результаты. При сравнении КФ у пациентов гр. 1 выявлены более низкие результаты по отношению к гр. 2 перед АКШ, через 2 нед. и через 6 мес. после него. При оценке КФ во времени в гр. 1 наблюдалось снижение образной памяти (р=0,014) через 2 нед. после АКШ. Через 6 мес. после АКШ наблюдалось улучшение КФ в гр. 1 в сравнении с предоперационными данными, в том числе статистически значимо улучшились показатели памяти, мышления и нейродинамики. При сравнении показателей КФ у гр. 2 наблюдалось улучшение показателей мышления по тесту “простые аналогии” (р=0,00028) и нейродинамики (уменьшилась сумма запаздываний (р=0,033) в реакции на движущийся объект) уже через 2 недели после АКШ. Через 6 мес. после АКШ пациенты гр. 2 демонстрировали улучшение показателей внимания, мышления и нейродинамики. Заключение. Пациенты с ВО имеют значимо более выраженные нарушения КФ и риск развития стойких когнитивных нарушений после АКШ, чем пациенты без ВО.

 

Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование, ожирение, когнитивные функции.

 

Актуальность темы

Ожирение является одним из факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца (ИБС). В современном мире Ожирение названо “глобальной неинфекционной эпидемией”, его распространённость достигает 30% Среди взрослого населения и неуклонно растет [1]. Пациенты с ожирением имеют значимо больше пери- онсрационных и отдаленных осложнений, а также более высокий риск смерти после аортокоронарного шунтирования (АКШ) [2]. Имеются данные о том, что компоненты метаболического синдрома (МС), к которым относится и висцеральное ожирение (ВО), негативно влияют на когнитивные способности [3]. Известно, что именно в висцеральном жире вырабатываются нейрогуморальные факторы [4], участвующие в формировании инсулинорезистентности (ИР), которая является одной из важных причин нарушения метаболизма головного мозга (ГМ) и снижения когнитивных способностей при ВО [5]. Исследований, посвященных влиянию ВО на когнитивные функции (КФ) у больных, перенесших АКШ, крайне мало. В связи с этим, целью нашего исследования стало изучение влияния ВО на КФ пациентов, перенесших АКШ.

 

Материал и методы

В исследование включено 90 пациентов от 45 до 64 лет, которым в период с 2012 по 201 Згг в Алтайском краевом кардиологическом диспансере было проведено АКШ. Все пациенты имели клинику стенокардии II-1II ФК, избыточную массу тела или общее ожирение I степени по классификации ВОЗ (1997). Наличие ВО оценивалось по показателю “окружность талии/окружность бедер” (ОТ/ОБ). В группу (гр.) 1 с ВО включено 46 пациентов с ОТ/ ОБ >0,9 для мужчин и ОТ/ОБ >0,85 для женщин, в гр. 2 без ВО включено 44 пациента с ОТ/ОБ <0,9 для мужчин и ОТ/ОБ <0,85 для женщин. Критериями исключения из исследования стали нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговые травмы в анамнезе или в процессе наблюдения; стенозы брахиоцефальных артерий (БЦА) более 50%; ранее проводимые хирургические вмешательства на коронарных артериях и сердце; сахарный диабет (СД) 2 типа; плохое зрение пациента (большая нагрузка на зрение при тестировании); прием психотропных препаратов на момент включения в исследование или в анамнезе; отказ пациента от участия в исследовании.

Для оценки КФ использован программно-аппаратный комплекс “Status PF”, разработанный на базе Кемеровского государственного университета. Программа имеет свидетельство № 2001610233 об официальной регистрации Российского агентства по патентам и товарным знакам. Список проводимых тестов представлен в таблице 1. Сбор материала производился путем тестирования пациентов на персональном компьютере перед операцией, через 2 нед. и 6 мес. после нее.

Статистическая обработка полученных данных выполнена по программе “STATIST1CA 8.0”. Результаты считали значимыми при р<0,05. Проверка нормальности распределения количественных признаков в отдельных гр. сравнения проводилась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Разница показателей в двух гр. оценивалась при помощи t-теста Стьюдента в случае нормального распределения в выборках и критерия Манна-Уитни в случае ненормального распределения. Динамика параметров во времени оценивалась при помощи критерия Вилкоксона.

 

Результаты

Пациенты обеих гр. были сопоставимы по возрасту и полу, они были преимущественно городскими жителями, состоящими в браке, имеющими среднее образование (табл. 2). Пациенты обеих гр. не имели статистически значимых различий по весу, росту и индексу массы тела (ИМТ), были сопоставимы по функциональному классу стенокардии и перенесенным инфарктам миокарда (ИМ), наличию фибрилляции предсердий (ФП), наличию стенозов БЦА >50%. Многососудистое поражение коронарных артерий по результатам КАГ имели 56,5% пациентов гр. 1 и 54,5% пациентов гр. 2 (р>0,05).

При сравнении показателей КФ перед АКШ в гр. 1 и 2 (табл. 2) было выявлено, что уже исходно пациенты с ВО имеют более низкие показатели КФ. Среди показателей памяти в гр. 1 выявлен статистически значимо более низкий объем механический памяти на 20% (р=0,025) в сравнении с пациентами гр. 2. Пациенты гр. 1 оказались менее внимательными и набрали на 29,5% баллов меньше по тесту “объем внимания” (р=0,0013) и затрачивали на 12,7% больше времени в тесте “отыскивание чисел” (р=0,039), чем в гр. 2. В тестах по оценке мышления пациенты гр. 1 набрали на 13,8% меньше баллов в тесте “индукция” (р=0,0072). При оценке сложных зрительно-моторных реакций (СЗМР) в гр. 1 выявлена большая на 12% средняя экспозиция (р=0,00069), пациенты совершили почти вдвое больше ошибок (р=0,0026), что подтверждает замедление нейродинамических процессов у пациентов с ВО. В реакции на движущийся объект (РДО) в гр. 1 по сравнению с гр. 2 наблюдалось статистически значимое увеличение общей суммы опережений на 36,2% (р=0,043), что свидетельствует о преобладании процессов возбуждения у пациентов с ВО.

Через 2 нед. после АКШ гр. 1 продолжала демонстрировать более низкие показатели КФ по сравнению с гр. 2 (табл. 2). Пациенты гр. 1 запомнили статистически значимо меньше двухзначных цифр — на 15,4% — в тесте “объем механической памяти” (р=0,0023) и на 7,2% фигур в тесте на образную память (р=0,029). Также гр. 1 имела меньший на 23,7% объем внимания (р=0,0003) и набрала меньше баллов (на 20,4%) в тесте “индукция” (р=0,0001). Пациенты по- прежнему совершали больше ошибок в СЗМР на 28,6% (р=0,022) в сравнении с гр. 2. В РДО у гр. 1 наблюдались статистически значимо больше суммы опережений на 48,5% (р=0,001) и запаздываний — на 49,1% (р=0,018), чем у гр. 2. Следовательно, через 2 нед. после АКШ пациенты с ВО продолжали демонстрировать более низкие показатели КФ, чем пациенты без ВО.

Через 6 мес. после АКШ в гр. не было получено статистически значимых различий в показателях памяти и тесте на СЗМР. Однако пациенты гр. 1 имели меньший на 27,3% объем внимания (р=0,000002) и затрачивали на 14,2% времени больше на выполнение теста “отыскивание чисел” (р=0,034). Среди показателей мышления гр. 1 продемонстрировала более низкие показатели в тестах “простые аналогии” на 13,5% (р=0,048) и “абстракция” — на 28,3% (р=0,043) по сравнению с гр. 2. Гр. 1 совершила больше “запаздываний по количеству” — на 10,9% (р=0,02) и общей сумме затраченного времени — на 47,5% (р=0,024), выполнила меньше точных попаданий в РДО — на 16,5% (р—0,002), чем гр. 2. Таким образом, у пациентов с ВО через 6 мес. после АКШ страдали показатели внимания, мышления и нейродинамики. Кроме отмеченных показателей, пациенты с ВО демонстрируют снижение КФ как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде АКШ. У пациентов с ВО отмечается снижение памяти и внимания, страдают процессы мышления и нейродинамики, снижается способность переключать и концентрировать внимание.

Далее мы провели сравнительный анализ показателей КФ каждой гр. во времени. Так, в гр. 1 наблюдалось достоверное снижение образной памяти на 7,2% через 2 нед. после АКШ в сравнении с данными перед ним (р=0,014). По остальным параметрам статистически значимых изменений выявлено не было. Через 6 мес. после АКШ у пациентов гр. 1 улучшились показатели памяти (объем механической памяти вырос на 15,4%), мышления (пациенты набрали на 12% больше баллов в тесте “индукция”), нейродинамики (количество ошибок уменьшилось в СЗМР на 34,8%; сумма опережений в РДО сократилась на 31,1%, р=0,044) (рис. 2). Показатели внимания статистически значимо не изменились.

В гр. 2 наблюдалось улучшение показателей мышления (пациенты правильно выполнили больше заданий в тесте “простые аналогии” — на 9,1% (р=0,00028) и нейродинамики (уменьшилась сумма запаздываний в РДО на 9,7%, р=0,033) уже через 2 нед. после АКШ по сравнению с предоперационными данными. Через 6 мес. после АКШ пациенты гр. 2 стали более внимательны (время выполнения теста “отыскивание чисел” сократилось на 6,4%), демонстрировали улучшение показателей мышления (выполнили больше заданий в тесте “простые аналогии” на 14,8% и в тесте “абстракция” — на 26,4%) и нейродинамики по тесту РДО: сократилось количество запаздываний на 10,4%, увеличилось количество точных попаданий на 17,5%, уменьшилась сумма запаздываний на 22,9% (р=0,00074) в сравнении с предоперационными данными (рис. 3).

Таким образом, пациенты без ВО быстрее начинают демонстрировать улучшение КФ, что говорит об их способности к более быстрому восстановлению после оперативного вмешательства, чем пациенты с ВО. У пациентов с ВО наблюдается некоторые снижение памяти через 2 нед. после АКШ, что может свидетельствовать о более серьезном повреждении головного мозга у пациентов с ВС) во время операции. В целом через 6 мес. после АКШ у пациентов с ВО улучшаются показатели памяти, мышления, нейро- динамических процессов, а у пациентов без ВО — показатели внимания, мышления и нейродинамики.

 

Обсуждение

Клиническая эффективность АКШ в настоящее время не вызывает сомнений, однако существует ряд вопросов, которые требуют поиска путей улучшения технологии оказания помощи пациентам с ИБС. Особое внимание в настоящее время уделяется послеоперационным КФ. По данным литературы, у 30-80% пациентов, перенесших АКШ, выявляются хотя бы легкие когнитивные нарушения [6].

Существует несколько способов количественной оценки ожирения, при этом любой из них (ИМТ, ОТ/ ОБ, ОТ) одинаково ассоциируется с нарушениями КФ [7]. Однако следует помнить, что висцеральная жировая ткань является метаболически активной в сравнении с подкожной жировой тканью и оказывает сильное влияние на продукцию адипокинов и развитие ИР [4, 8], поэтому именно ВО ассоциируется со структурными изменениями в ГМ [9J и ухудшением КФ [5]. 

В одном из российских исследований выявлено снижение КФ у пациентов перед АКШ — 48,3% пациентов, на 8-10 сут. после операции — у 80,3%, через 6 мес. после АКШ — у 65,5%, через 12 мес. — у 59%. При сравнении результатов тестов через 12 мес. после АКШ с исходными данными большая часть из них не достигла исходных уровней [10]. В современной литературе встречается немного исследований, посвященных выявлению когнитивных нарушений у пациентов с ожирением, перенесших АКШ.

В нашем исследовании у пациентов с ВО наблюдались более низкие показатели КФ как перед АКШ, так и через 2 нед. и через 6 мес. после него. У пациентов с ВО страдают показатели памяти, внимания, мышления и нейродинамики. Ранее было показано, что у пациентов с СД и ИР, характерной и для ВО, после АКШ страдают нейродинамические процессы, зависящие от скорости реагирования пациентов [11].

У пациентов с ВО наблюдалось статистически значимое снижение образной памяти через 2 нед. после АКШ, тогда как у пациентов без ВО этого не наблюдалось и даже отмечалось статистически значимое улучшение показателей мышления и нейродинамики. Через 6 мес. после АКШ отмелось улучшение КФ в обеих гр., однако, в гр. без ВО статистически значимое улучшение КФ наблюдалось по большему количеству параметров. Таким образом, у пациентов с ВО наблюдается более выраженное нарушение КФ, и они медленнее восстанавливаются после АКШ по сравнению с пациентами без ВО. В исследовании, посвященном изучению КФ у пациентов после АКШ с наличием СД 2 типа и без него было отмечено, что у пациентов без СД через 1 год после операции произошло восстановление показателей нейродинамики и улучшение внимания в сравнении с дооперационными результатами, а у пациентов с СД 2 типа продолжало наблюдаться снижение показателей внимания и нейродинамики [12]. Учитывая, что между ВО и СД 2 типа имеется множество схожих патофизиологических процессов и, прежде всего, ИР, можно сделать вывод о сходных механизмах дополнительного повреждения ГМ у пациентов с метаболическими нарушениями после АКШ.

Авторами многочисленных исследований показано влияние ИР на КФ не только у лиц пожилого возраста, но уже и у молодых пациентов. Так, у лиц среднего возраста с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) или с СД 2 типа также отмечено снижение показателей памяти и нейродинамических процессов, независимо от влияния других факторов, в сравнении с возрастной нормой. Наблюдается прогрессирование когнитивных нарушений у пациентов, имеющих признаки ИР и без наличия СД 2 типа, при этом преобладают нейропсихологические нарушения подкорково-лобного типа, а зрительно-пространственные и речевые функции остаются относительно интактными [13].

Опубликованы результаты исследований, посвященных кардиореабилитации, включающей программы по снижению веса. Так у пациентов, которые добивались снижения ИМТ, также снижались уровни висцерального жира, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, С-реактивного белка, глюкозы натощак, при этом липопротеиды высокой плотности повышались, улучшалось качество жизни [14]. Однако смертность снижалась только в случае существенного снижения веса. При этом результаты другого исследования показали, что послеоперационное снижение веса ухудшало показатели смертности и заболеваемости пациентов после АКШ [15].

 

Заключение

Пациенты с ВО, которым предстоит проведение АКШ, имеют риск развития стойких когнитивных нарушений после оперативного вмешательства. В литературе представлены противоречивые результаты по влиянию снижения массы тела на КФ пациентов, перенесших АКШ. Возможно, это связано с отсутствием в этих исследованиях рандомизации больных по фенотипам ожирения. Наше исследование показало, что ВО значимо снижает КФ и замедляет их восстановление у пациентов на всех этапах АКШ.

 

Литература

1. Panova El, Martyshina OV, Danilov VA. Pathology associated with obesity: the frequency, the nature and some of the formation mechanisms. Modern Technologies in Medicine 2013; 5(2): 108-15. Russian (Панова Е.И., Мартышина О. В., Данилов В. А. Ассоциированная с ожирением патология: частота, характер и некоторые механизмы формирования. Современные технологии в медицине 2013, 5 (2): 108-15).
2 Ао Н, Wang X. Xu Е, et al. The impact of body mass index on short- and long-term outcomes in patient» undergoing coronary artery graft bypass. PLoS One 2014; 9(4): e95223.
3 Rorlx-Filho JS, SA-Rorlz TM, Rosset I, et al. (Pre) diabetes, brain aging, and cognition. Biochimica ot Biophysica Acta 2009; 1792(5): 432-43.
4 Chumakova GA, Veselovskaya NG, Gritsenko OV, et al. Metabolic syndrome: challenging and unresolved issues. Russ J Cardiol 2014, 3(107): 63-71. Russian (Чумакова Г. A., Веселовская Н.Г., Гриценко О. В. и др. Метаболический синдром: сложные и нерешенные проблемы. Российский кардиологический журнал 2014; 3(107): 63-71).
5. Yoon DH, Choi SH, Yu JH, et al. The relationship between visceral adiposity and cognitive performance in older adults. Age and Ageing 2012; 41(4): 456-61.
6. Trubnikova OA, Tarasova IV, Barbarash OL, et al. The structure and incidence of cognitive impairment in patients after direct myocardial revascularization. Creative Cardiology 2015; 4: 5-12. Russian (Трубникова О. А., Тарасова И. В., Барбараш О.Л. и др. Структура и частота выявления когнитивных нарушений у пациентов после прямой реваскуляризации миокарда. Креативная кардиология 2015; 4: 5-12).
7. Gunstad J, Lhotsky A, Wendell CR, et al. Longitudinal examination of obesity and cognitive function: results from the Baltimore longitudinal study of aging. Neuroepidemiology 2010; 34(4): 222-9.
8. Veselovskaya NG, Chumakova GA, Kozarenko AA, et al. Adipokines as a modifiable risk factors of cardiovascular disease. Russ J Cardiol 2010; 6: 88-93. Russian (Веселовская Н.Г., Чумакова Г. А., Козаренко А.А., и др. Адипокины как корригируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Российский кардиологический журнал 2010; 6: 88-93).
9. Tiehuis AM, van der Graaf Y, Mali WP, et al; SMART Study Group. Metabolic syndrome, prediabetes, and brain abnormalities on MRI in patients with manifest arterial disease: the SMART-MR study. Diabetes Care 2014. 37(9): 2515-21.
10. Petrova MM, Prokopenko SV, Eremina OV, et al. Long-term results of cognitive disorders after coronary artery bypass surgery. Fundamental research 2015; 1: 814-20. Russian (Петрова M.M., Прокопенко С. В., Еремина О. В., и др. Отдаленные результаты когнитивных нарушений после коронарного шунтирования. Fundamental research 2015;1:814-20).
11. Krannich JH, Tobias T, Broscheit J, et al. Diabetes severely affects attentional performance after coronary artery bypass grafting. Journal of Cardiothoracic Surgery 2012; 7: 115.
12. Trubnikova OA, Mamontova AS, Syrova ID, et al. Cognitive status of patients with diabetes mellitus type 2 after coronary grafting. Clinical medicine 2015; 8: 39-44. Russian (Трубникова О. А., Мамонтова A.C., Сырова И.Д., и др. Когнитивный статус пациентов после коронарного шунтирования при сахарном диабете 2-го типа. Клиническая медицина 2015; 8: 39-44).
13. Shishkova VN, Osychenko ME. The problem of cognitive deficits in patients with metabolic syndrome. Consilium Medicum 2011; 13(10): 114-18. Russian (Шишкова В. H., Осыченко М.Е. Проблема когнитивного дефицита у пациентов с метаболическим синдромом. Consilium Medicum 2011; 13(10): 114-18).
14. Lavie CJ, Milani RV, Artham SM, et al. The obesity paradox, weight loss, and coronary disease. Am J Med 2009; 122(12): 1106-14,
15. Kocz R, Hassan MA, Perala PR, et al. The effect of weight loss on the outcome after coronary artery bypass grafting in obese patients. Ann Card Anaesth 2012; 15(3): 190-8.

 

 

Источник: «Российский кардиологический журнал», № 4, 2016.
 

Чтобы оставить комментарий, Вам необходимо авторизоваться (либо зарегистрироваться)

Комментарии

  • Комментариев пока нет