Электронный журнал "Архитектура здоровья"
`
Категория: Клинические исследования

Авторы: Н. Baradaran, G. Gialdini, Е. Mtui, G. Askin, H. Kamel, A. Gupta

 

Резюме

Предпосылки и цель исследования. Связь между атеросклерозом сонных артерий и наличием ипсилатеральных очагов бессимптомных церебральных инфарктов (БЦИ) остается неизвестной. Мы проверили гипотезу о том, что стеноз экстракраниального отдела внутренней сонной артерии (ВСА) ассоциирован с преобладанием очагов БЦИ в коре головного мозга ипсилатерального поражению ВСА полушария по сравнению с контралатеральным. Методы. Мы выявили пациентов с односторонним стенозом экстракраниального отдела BCAz50%, согласно данным ангиографии и с использованием стандартных визуализационных критериев. В исследование включили пациентов без инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе, имеющих результаты недавно проведенной магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Эксперты, ослепленные относительно клинических данных, изучали результаты МРТ на предмет выявления очагов БЦИ в каротидном бассейне. Критерием наличия очага БЦИ считали выявление полостного лакунарного очага ишемии в белом или глубоком сером веществах или кортикального инфаркта, имеющего гиперинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях в кортикальном сером веществе. Знаковый ранговый критерий Уилкоксона использовали для сравнения количества БЦИ в полушариях головного мозга, а критерий каппа (и) Коэна — для оценки межэкспертной надежности при выявлении очагов БЦИ. Результаты. В группе из 104 пациентов мы выявили более высокую (33%) распространенность БЦИ в ипсилатеральном относительно поражению ВСА полушарии по сравнению с контралатеральным полушарием (20,8%: р=0,0067). Существенных различий в распространенности очагов лакунарных БЦИ (в белом и глубоком сером веществах) между полушариями не было (р=0,109), но обнаружили более высокую распространенность кортикальных очагов БЦИ в бассейне пораженной ВСА (р=0,0045). Отметили высокую межэкспертную надежность (к=0,818). Выводы. У пациентов с бессимптомным стенозом ВСА число очагов БЦИ в бассейне пораженной ВСА по сравнению с контралатеральным полушарием выше, но это относится только к кортикальным, а не лакунарным очагам инфарктов мозга.

 

Ключевые слова: инфаркт мозга (brain infarction), стеноз сонной артерии (carotid stenosis), серое вещество (gray matter), магнитно-резонансная томография (magnetic resonance imaging).

 

Актуальность

Очаги бессимптомных церебральных инфарктов (БЦИ) представляют собой небольшие по размеру очаги, выявляемые при радиологическом обследовании у пациентов без инсульта в анамнезе, и их наличие приводит к двукратному повышению риска развития инсульта [1]. Несмотря на то, что в нескольких исследованиях изучали связь между стенозом сонной артерии (СА) и наличием очагов БЦИ [2 – 4] в полушариях головного мозга, роль атеросклеротических поражений СА в патогенезе очагов БЦИ неизвестна. В исследовании Cardiovascular Health Study (CHS) выявили отсутствие связи между наличием стеноза СА и распространенностью очагов БЦИ в ипсилатеральном полушарии [2]. Учитывая, что лишь у небольшой доли (~5%) пациентов в выборке исследования CHS был выявлен стеноз СА более 50% по данным ультразвукового сканирования, и что для выявления очагов БЦИ использовали МР-сканеры старого поколения, неизвестно, каким образом эти выводы можно применить к пациентам со стенозом СА, диагностированным с применением современных ангиографических методов, и у которых визуализацию головного мозга выполняли на сканерах с более высокой силой магнитного поля. По этой причине мы провели исследование с участием пациентов с бессимптомным поражением СА для выявления распространенности очагов БЦИ по данным магнитно-резонансной томографии (MPT) в полушарии, ипсилатеральном стенозу СА, по сравнению с контралатеральным полушарием головного мозга.

 

Материал и методы

Мы изучили данные магнитно-резонансной (МР)-ангиографии или компьютерной томографической (КТ)-ангиографии сосудов шеи, выполненных в нашем учреждении за период с января 2008 по декабрь 2014 г. для выявления пациентов, соответствующих следующим критериям включения: (1) наличие одностороннего стеноза экстракраниального отдела внутренней сонной артерии (ВСА)>5()% в соответствии со стандартизоваными критериями оценки степени стеноза [5]; (2) наличие адекватной информации в медицинской документации, позволяющей исключить инсульт или транзиторную ишемическую атаку в анамнезе и обеспечить сбор данных о существующих сосудистых факторах риска; (3) наличие результатов МРТ головного мозга, выполненной в течение 1 месяца после учетной МР-ангиографии или КТ-ангиографии с выявленным стенозом экстракраниального отдела ВСА.

 

 

МР-исследования выполняли на 1,5 Тл или 3 Тл Signa (GE Healthcare, Милуоки, штат Висконсин) сканерах с использованием стандартной катушки для головного мозга. Результаты каждого МР-исследования головного мозга на предмет наличия очагов БЦИ оценивал нейрорадиолог, ослепленный относительно клинических данных, в т.ч. стороны поражения СА (см. рисунок).

Невролог ретроспективно собирал демографические данные пациентов, включая наличие неврологических симптомов, а также стандартных сосудистых факторов риска. Мы использовали тест МакНемара для сравнения распространенности любых очагов БЦИ и ранговый критерий Уилкоксона для сравнения общего числа очагов БЦИ в ипсилатеральном поражению экстракраниального отдела ВСА полушарии по сравнению с контралатеральным.

 

Результаты

В анализ включили данные 104 пациентов. Распространенность очагов БЦИ в ипсилатеральном по отношению к атеросклеротическому поражению СА поражению составила 33,3% (34/102 пациентов) по сравнению с 20,8% (21/102 пациентов) в контралатеральном полушарии (р=0,0067). После стратификации очагов БЦИ по подтипам существенных различий в распространенности лакунарных БЦИ между ипсилатеральным и контралатеральным стенозу полушариями не было (p=0,1088) в отличие от более высокой распространенности кортикальных очагов БЦИ в ипсилатеральном полушарии (p=0,0045).

 

 

Аналогичным образом при проведении анализа общего числа очагов БЦИ, в ходе которого у каждого пациента могло быть несколько очагов БЦИ в каждом полушарии, выявили 58 очагов БЦИ в ипсилатеральном поражению СА полушарии по сравнению с 30 очагами БЦИ в контралатеральном полушарии (p=0,0002). Существенных различий в общем числе лакунарных очагов БЦИ (включая белое и глубокое серое вещества) между ипсилатеральным и контралатеральным полушариями не было (p=0,10). Отметили наличие значительных различий в общем числе кортикальных очагов БЦИ с преобладанием кортикальных очагов БЦИ в ипсилатеральном полушарии (p<0,001). Результаты оказались устойчивыми к анализу чувствительности, в ходе которого проводили сравнение данных пациентов со стенозом и пациентов с окклюзией ВСА. Отметили высокую межэкспертную надежность в отношении выявления очагов БЦИ, при этом значение х составило 0,82 (95% доверительный интервал от 0,67 до 0,96; p <0,001).

 

Обсуждение

У пациентов с бессимптомным атеросклерозом СА, являющимся причиной развития стеноза ВСА≥50%, мы обнаружили выраженное преобладание БЦИ в ипсилатеральном по отношению к поражению СА полушарии по сравнению с контралатеральным полушарием у одного и того же пациента. Эта межполушарная асимметрия была справедлива в отношении кортикальных, но не лакунарных очагов инфаркта. Полученные результаты свидетельствуют о том, что стеноокклюзирующее поражение СА ассоциировано с повышенным числом очагов БЦИ в каротидном бассейне.

Несмотря на то, что в ранее проведенном исследовании выявили связь между патологией СА и наличием очагов БЦИ в любом полушарии головного мозга [3], по результатам этой работы непонятно, является ли поражение СА маркером генерализованного повышенного сердечно-сосудистого риска или повреждения СА сами по себе являются причиной развития значительной доли этих ипсилатеральных бессимптомных тромбоэмболических событий. В ранее проведенном исследовании продемонстрировали отсутствие связи между стенозом СА и наличием очагов БЦИ в ипсилатеральном, а не контралатеральном полушарии, но это исследование было выполнено более 20 лет с использованием МР-томографа с силой магнитного поля менее 0,35 Тл [2]. Использование в настоящем исследовании современных МР-сканеров с более высокой силой магнитного поля (1,5 Тл и 3,0 Тл) и лучшим разрешением, возможно, было причиной выявления различий в частоте обнаружения очагов БЦИ между исследованиями [1]. Кроме того, существует вероятность того, что улучшения в медикаментозной терапии от момента проведения прошлого исследования могли привести к уменьшению риска развития очагов БЦИ, связанного с влиянием системных сосудистых факторов риска, особенно артериальной гипертензии. В связи с этим риск, связанный с наличием атеросклеротического поражения СА в настоящем исследовании, стал более очевидным.

Инфаркты при поражении СА, вероятно, развиваются в результате сочетания гипоперфузии на фоне ограничивающего кровоток стеноза и тромбоэмболических событий, связанных с наличием нестабильной бляшки [6]. Результаты настоящего исследования демонстрируют увеличение числа кортикальных инфарктов у пациентов с бессимптомным поражением СА. Хотя в настоящем исследовании не использовали результаты визуализации церебральной перфузии для оценки гемодинамического эффекта стеноза, наши результаты позволяют предположить, что тромбоэмболические инфаркты развиваются чаще, чем инфаркты по причине стеноза, поскольку кортикальное серое вещество чаще поражается при эмболических событиях, чем при гипоперфузии [7]. Это согласуется с данными других проспективных исследований, демонстрирующих, что у пациентов с бессимптомным стенозом СА и высокой распространенностью бессимптомной эмболии, по данным транскраниальной допплерографии, повышен риск развития ишемических событий [8].

Наше исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, из-за ретроспективного дизайна исследования вполне возможно, что гетерогенность в нашей выборке могла привести к наличию значимых вмешивающихся сосудистых факторов риска, опосредующих связь между поражением СА и наличием очагов БЦИ. Мы минимизировали риск систематической ошибки путем сосредоточения внимания на внутрисубъектном сравнении полушарий головного мозга, тем самым уменьшая влияние неизмеримых вмешивающихся факторов, возникающее при сравнении данных разных пациентов. Кроме того, мы провели скрининг ~20 000 результатов визуализации сосудов для получения относительно однородной группы пациентов со строго определенной степенью тяжести стеноза (все ≥50%), данными визуализации головного мозга и адекватными данными, позволяющими точно определить наличие симптомов ишемии мозга в анамнезе. Во-вторых, не все пациенты получали оптимальную медикаментозную терапию, частота использования антиагрегантов и гиполипидемических препаратов составила ~70%. Хотя этот показатель ниже рекомендованного современными стандартами универсального применения оптимальной медикаментозной терапии, он, скорее всего, отражает реальную практику и может, в частности быть обусловлен тем фактом, что ~45% пациентам в нашем исследовании стеноз СА впервые диагностировали во время проведения МРТ. В-третьих, ~25% пациентам, включенным в наше исследование, МРТ головного мозга провели в рамках обследования по причине известного стеноза СА, что может поставить под сомнение вопрос, были ли эти пациенты действительно бессимптомными. Тем не менее, т.к. наличие очагов инфаркта ассоциировано с более высоким риском развития инсульта в будущем у пациентов с бессимптомным стенозом СА [8], врачи в нашем медицинском центре обычно используют результаты визуализации головного мозга для принятия решений об интенсивности лечения даже у абсолютно бессимптомных пациентов. Кроме того, у всех пациентов, включенных в наше исследование, были достаточно подробные медицинские записи, которые позволяли неврологу, изучившему эту документацию, считать их бессимптомными. Хотя мы считаем, что наш подход позволил в значительной степени минимизировать риск систематической ошибки отбора, нужно признать, что для подтверждения полученных выводов необходимо проведение дальнейших проспективных популяционных исследований.

Общеизвестно, что стеноз СА представляет собой маркер повышенного общего риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, однако результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что эта форма атеросклероза крупных артерий ассоциирована с асимметричным распределением очагов БЦИ у бессимптомных пациентов. Этот вывод особенно справедлив в отношении кортикальных инфарктов и поддерживает гипотезу, что само по себе бессимптомное поражение СА ассоциировано с повышенным риском развития бессимптомных ипсилатеральных инфарктов головного на фоне эмболии. Полученные результаты в совокупности ставят под сомнение современные стандарты по лечению пациентов с бессимптомным стенозом СА. Пациентов можно считать бессимптомными по данным анамнеза, но у них высока вероятность выявления большого количества очагов БЦИ в ипсилатеральном по отношению к поражению СА полушарии, которые могут не проявляться клинически в связи с их локализацией не в функционально важной зоне. Оправдано проведение дальнейших исследований для изучения вопроса о том, действительно ли бессимптомный стеноз СА является причиной развития субклинического эмболического церебрального инфаркта, и позволяет ли целевое управление сосудистыми факторами риска снизить риск развития таких инфарктов.

 

Литература:

1. Gupta A., Giambrone А.Е., Gialdini G., Finn C.. Delgado D., Gutierrez J., et al. Silent brain infarction and risk of future stroke: a systematic review and meta-analysis. Stroke. 2016;47:719-725. doi: 10.1161/STROKEAHA. 115.011889.
2. Manolio T.A., Burke G.L., O'Leary D.H., Evans G., Beauchamp N.. Knepper L., et al. Relationships of cerebral MRI findings to ultrasonographic carotid atherosclerosis in older adults: the Cardiovascular Health Study. CHS Collaborative Research Group. Arterioscler Thromb Vase Biol. 1999;19: 356-365.
3. Inoue K., Matsumoto M., Shono T.. Toyokawa S., Moriki A. Increased intima media thickness and atherosclerotic plaques in the carotid artery as risk factors for silent brain infarcts. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2007;16:14-20. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrova sdis.2006.08.001.
4. Brisset M., Boutouyrie P., Pico F., Zhu Y., Zureik M., Schilling S., et al. Large-vessel correlates of cerebral small-vessel disease. Neurology. 2013;80:662-669. doi: 10.1212/WNL.0b013e318281ccc2.
5. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med. 1991;325:445-453.
6. Caplan L.R., Hennerici M. Impaired clearance of emboli (washout) is an important link between hypoperfusion, embolism, and ischemic stroke. Arch Neurol. 1998;55:1475-1482.
7. Nah H.W., Lee J.W., Chung C.H., Choo S.J., Kwon S.U., Kim J.S., et al. New brain infarcts on magnetic resonance imaging after coronary artery bypass graft surgery: lesion patterns, mechanism, and predictors. Ann Neurol. 2014;76:347-355. doi: 10.1002/ ana.24238.
8. Kakkos S.K., Sabetai M., Tegos T., Stevens J.. Thomas D., Griffin M., et al; Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke (ACSRS) Study Group. Silent embolic infarcts on computed tomography brain scans and risk of ipsilateral hemispheric events in patients with asymptomatic internal carotid artery stenosis. J Vase Surg. 2009;49:902-909. doi:10.1016/j.jvs.2008.10.059.

 


Источник: журнал «Stroke», № 2 – 2016.
 

Чтобы оставить комментарий, Вам необходимо авторизоваться (либо зарегистрироваться)

Комментарии

  • Комментариев пока нет