Системная энзимотерапия (СЭТ) основана на способности комплекса гидролитических ферментов оказывать выраженное противовоспалительное, фибринолитическое и иммунорегулирующее действие.

Установлено, что резорбированные энзимы, попадая в кровь, не теряют активность [1] и оказывают направленное фармакологическое действие [2, 3], вызывая образование, инактивацию и модификацию ферментов, гормонов, контролируют концентрацию основных биорегуляторов, от функционирования которых зависит весь характер метаболизма.

Энзимные препараты способны снижать тромбообразование, ингибируя агрегацию тромбоцитов, и усиливать процессы фибринолиза.

Рядом авторов [5, 6, 7] показано, что препараты СЭТ контролируют распределение, уровень активности и деградации ключевых цитокинов (IL - 1β, TNF-α, IL-2, IL-8, интерферонов).

Экзогенные энзимы способны подавлять экспрессию цитокиновых рецепторов, осуществлять их слущивание – «sheding», а также тормозить активность адгезивных молекул [8]. Увеличивая гидролитическую активность сыворотки крови, они усиливают клиренс иммунных комплексов с увеличением их фрагментации, повышают функциональные возможности Fc-рецепторов фагоцитов, что способствует увеличению фагоцитарной активности клеток [9, 10, 11].

Исследователи выяснили место данного метода в лечении больных коронарным атеросклерозом, патогенетическими звеньями развития которого являются метаболические, реологические и иммунологические нарушения.

 

Материал и методы

Под наблюдением – 20 пациентов со стабильной стенокардией напряжения. Средний возраст - 54±7,2 года. Средняя длительность заболевания – 4,4±2,3 года, II функциональный класс (ФК) стенокардии диагностирован у 7 больных, III – у 11, IV – у 2. Всем пациентам назначалась комплексная терапия, включающая базисные препараты (нитраты, бетаадреноблокаторы, антагонисты кальция, аспирин) и системная энзимотерапия. В качестве лечебного препарата для СЭТ использовался Вобэнзим в дозе по 5 драже 3 раза в день в течение 1 – 3 месяцев. Группу контроля составили 32 пациента с ИБС в возрасте 57±9 лет со средней длительностью заболевания 4 ±3,3 года; II ФК стенокардии диагностирован у 12 больных, III – у 14, IV – у 6, в комплексном лечении которых Вобэнзим не использовался.

 

Результаты

96% больных отмечали существенное уменьшение клинических проявлений болезни, что выражалось снижением частоты приступов стенокардии и повышением толерантности к физической нагрузке.

Наиболее активно редукцию приступов отмечали пациенты с IV функциональным классом стенокардии, у которых частота ангинозных атак уменьшалась в 2 – 3 раза.

При проведении суточного мониторирования ЭКГ регистрировалось уменьшение количества депрессий сегмента ST, уменьшение продолжительности ишемии по времени – эпизоды смещения сегмента ST регистрировались до назначения терапии у 78% больных, при повторном исследовании, выполненном через месяц, регистрировалось снижение сегмента ST лишь у 32% больных.

Через месяц от начала СЭТ в группе обследованных зарегистрировано статистически достоверное уменьшение времени изометрического расслабления левого желудочка, повышение скорости быстрого наполнения (Е), снижение скорости предсердной фазы наполнения (А) левого желудочка и повышение показателя соотношения Е/А.
В то же время, со стороны показателей систолитической функции левого желудочка (фракция выброса, степень передне-заднего укорочения левого желудочка, скорость открытия аортального клапана, максималь-ная скорость выброса из левого желудочка) достоверных изменений не отмечено.

Эходенситометрическое исследование миокарда в диастолу у 5 больных ИБС позволило констатировать исчезновение ранее обнаруживаемых участков повышенной ультразвуковой плотности, локализующихся в различных отделах левого желудочка.

2 этап исследования – оценка влияния СЭТ на содержание в крови иммуноглобулинов, С3- и С4-компонентов комплемента и ЦИК (таблица 1).

Таблица 1. Уровни иммуноглобулинов, С3- и С4-компонентов комплемента и ЦИК в сыворотке крови у больных ИБС, получавших СЭТ, и пациентов контрольной группы.

 

Представленные данные свидетельствуют об отсутствии значимого влияния проводимой терапии на содержание в крови иммуноглобули-нов, СЗ-, С4-компонентов комплемента, иммунных комплексов. Отмечены тенденции к снижению концентрации IgG и увеличению ко-личества ЦИК через месяц использования СЭТ.

Динамика провоспалительных цитокинов IL-1β, IL-2, IL-6,IL-8, TNF-α у больных ИБС на фоне терапии Вобэнзимом представлена в таблице 2.

Таблица 2. Содержание в сыворотке крови некоторых цитокинов у больных стабильной стенокардией, получавших СЭТ, и в группе контроля.

 

Анализ полученных данных свидетельствует о благоприятном влиянии Вобэнзима на содержание в плазме крови цитокинов IL-1β, IL-2, IL-8, TNF-α у больных стенокардией. Получено достоверное снижение содер-жания IL-1β (р<0,05), отмечена тенденция к снижению содержания IL-2, IL-8, TNF-α. Содержание в крови IL-6 не менялось на фоне лечения. Полученные результаты указывают на уменьшение активности иммунно- воспалительного процесса у больных ИБС при проведении СЭТ.

При исследовании влияния Вобэнзима на фагоцитарную активность макрофагов отмечено увеличение НСТ-теста с 4,5% до 13,25% (р<0,05), повышение фагоцитарного числа нейтрофилов с 56% до 63, 5% и моноцитов - с 42,5% до 59,3% (р<0,05).

У больных ИБС нарушения реологических свойств крови выявляются почти постоянно. На фоне лечения Вобэнзимом отмечалось улучшение этих показателей (табл. 3).

Таблица 3. Влияние комплексной терапии на показатели свертывания крови у больных ИБС.

 

На фоне терапии произошло увеличение индекса АПТВ (активиро-ванного парциального тромбопластинового времени), уменьшение Хагеман-зависимого лизиса эуглобулиновой фракции плазмы, свидетельствующих об улучшении фибринолитических свойств крови, что благоприятно сказывалось на течении стенокардии у наблюдаемых больных.

Результаты влияния Вобэнзима на функциональную активность тромбоцитов представлены в таблице 4.

Таблица 4. Влияние комплексной терапии на показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов у больных ИБС.

 

Комплексная терапия больных стенокардией способствовала нормали-зации внутрисосудистой активности тромбоцитов. Увеличилось количество неактивных форм тромбоцитов:

- дискоцитов и уменьшилось содержание активных форм тромбоцитов

- сфероцитов и сфероэхиноцитов (р<0,0.5). Одновременно зафиксиро-вано уменьшение содержание числа тромбоцитов, вовлеченных в боль-шие и малые агрегаты.

Многочисленными исследованиями показано, что у больных ИБС развиваются нарушения в различных звеньях иммунной системы. Особая роль в индукции сосудистого повреждения отводится цитокинам IL-1β, IL-2, IL-6,IL-8, TNF-α, активно секретируемыми антигенпрезентирующими клетками и лимфоцитами, инфильтрующими атеросклеротически измененную сосудистую стенку.

Контрольный забор крови через месяц выявил снижение содержания IL-1β (p<0,05) и отмечалась тенденция к снижению содержания IL-2, IL- 8 и TNF-α. Содержание в крови IL- 6 практически не изменилось.

Важно отметить тот факт, что способность отдельного цитокина оказывать соответствующие эффекты, зависит, главным образом, от рецепторного аппарата клетки-мишени. Снижение плотности рецепторов на клеточной мембране, по существу, отменяет специфическое действие цитокина. Энзимы снижают экспрессию рецепторов и поддерживают физиологический их «sheding» (слущивание). «Шединг» цитокиновых рецепторов обсуждается как возможный регуляторный механизм, противодействующий массовой реализации эффектов цитокинов.

Клиническая эффективность СЭТ при различных процессах связана, но нашему мнению, не столько с концентрацией цитокинов в крови, сколько с препятствием реализации их провоспалительных эффектов на уровне клетки-мишени.

 

Обсуждение результатов

Интерес представляет изменение функциональной активности фагоцитов при проведении СЭТ. Стимуляция in vitro мононуклеаров и цитотоксических клеток гидролитическими энзимами (трипсин, химотприпсин, бромелаин, папаин) приводила к активации МФ на 700%, а ЕКК – на 1300% [16,17]. У больных ИБС под влиянием СЭТ регистрировалось значимое увеличение фагоцитарного числа моноцитов и нейтрофилов и увеличение значений НСТ-теста почти в 3 раза. Повышение функциональной активности фагоцитов, по-видимому, может способствовать более полной элиминации тканевого детрита и циркулирующих иммунных комплексов и, таким образом, вносить вклад в реализацию лечебных эффектов СЭТ.

Используемые нами дозы Вобэнзима не оказали существенного влияния на показатели гуморального звена иммунной системы: отмечены тенденции в снижении содержания IgG, IgM, СЗ- и С4-компонентов комплемента, статистически недостоверное увеличение содержания в крови ЦИК.

Среди механизмов, участвующих в реализации лечебного эффекта СЭТ, необходимо отметить фибринолитическое и дезагрегантное действие гидролитических ферментов [18]. В значительной степени улучшение гемодинамических показателей у больных ИБС связано с нормализацией микроциркуляции в миокарде, способствующей уменьшению эндотелиальной дисфункции.

Клиническая эффективность метода. выразившаяся в урежении приступов стенокардии, связана, по-видимому, как с улучшением реологических свойств крови, так и с уменьшением иммуновоспалительного процесса в сосудистой стенке. Однако нельзя исключить и прямого вазодилатирующего действия энзимов, стимулирующих в эндотелии выработку релаксирующих факторов, в частности оксида азота.

При исследовании морфофункциональных свойств миокарда при проведении эхокардиографии в динамике выявлено улучшение диастолической функции сердца и изменение плотности эхо-структур миокарда. Применение СЭТ привело к снижению эхо-плотности в зонах очагового склероза за месячный период наблюдения в среднем на 2усл. ед. Изменения эхо-денситометрических характеристик миокарда связано, по нашему мнению, с общеметаболическим эффектом, оказываемым СЭТ.

Таким образом, энзимы воздействуют на каузальные факторы патологического процесса при стенокардии; уменьшают активность цитокинового звена воспаления, оказывают дезагрегантное и фибринолитическое действие, повышают фагоцитарную активность мононуклеаров. Представляется важным отметить и общеметабо-лический эффект, связанный с улучшением обменных процессов в миокарде, способствующих улучшению функциональных показателей работы сердца.

СЭТ особенно показана пациентам с тяжелым течением коронарного атеросклероза и у больных с прогрессирующим течением стенокардии.

Все пациенты с ИБС хорошо переносили комплексную терапию, серьезных побочных действий препарата Вобэнзим, потребовавших бы его отмены, не зарегистрировано.

 

Источник: журнал «AquaVitae»