Авторы: М.В. Мельников, Н.П. Ерофеев, Е.А. Ширая,
С.А. Винничук, Ж.М. Пиханова
Резюме
Цель – на основании клинико-морфофункционального исследования венозного русла оптимизировать тактику лечения больных с варикозной болезнью. Материал и методы. В исследование включены 68 больных (47 (69,1%) женшин) в возрасте от 28 до 68 лет (средний возраст 46,3±3,6 года). У 31 (45,6%) выявили класс С2, у 26 (38,2%) – СЗ, у 11 (16,2%) – С4. Во время флебэктомии проводили забор двух участков ствола большой подкожной вены: из приустьевого отдела и у медиальной лодыжки. Один из сегментов исследовали гистологически, со вторым проводили физиологическое исследование для изучения сократительной деятельности. В перфузионный раствор добавляли микронизированную очищенную фракцию флавоноидов (МОФФ) в суточной дозировке 1000 мг. Результаты. В зависимости от выраженности склеротических изменений в стенке вены выделены три группы наблюдений – с незначительным (1-я), умеренным (2-я) и выраженным (3-я) поражением венозной стенки. В 1-й группе базальный тонус образцов в среднем составил 0,93±0,08 г, амплитуда фазных сокращений – 0,021±0,0022 г, частота – 29,4±3,8 в минуту, во 2-й группе – соответственно 0,7±0,083, 0,019±0,0011 и 31,5±2,93 в минуту, в 3-й группе – 0,34±0,018, 0,014±0,0028 и 18±2,47 в минуту. При добавлении в перфузат МОФФ в течение 60 с наблюдалось резкое повышение уровня базального тонуса на 30 – 50% и увеличение амплитуды фазных сокращений, сохранявшееся не менее 3 ч и менее выраженное во 2-й и 3-й группах. Вывод. В стенке большой подкожной вены при варикозной болезни происходят дегенеративно-дистрофические изменения, ухудшающие ее биомеханические свойства. У многих больных отсутствие таких изменений на голени оправдывает применение короткого стриппинга. МОФФ оказывает выраженное флеботонизируюшее действие, повышая уровень базального тонуса венозной стенки и амплитуду ее фазных сокращений.
Ключевые слова: варикозная болезнь, микронизированная очищенная фракция флавоноидов, оперативное лечение.
Введение
Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) является одним из самых распространенных заболеваний периферических сосудов [1, 2]. В отличие от многих заболеваний аорты и ее ветвей, ВБНК не является столь частой причиной развития сердечно-сосудистых катастроф и летальных исходов. Вместе с тем преимущественное поражение варикозной болезнью лиц трудоспособного возраста и постоянное омоложение контингента заболевших, неуклонно прогрессирующее течение с развитием хронической венозной недостаточности (ХВН) и, как следствие, снижение качества жизни и инвалидизация пациентов – все это определяет актуальность проблемы, связанной с диагностикой и лечением пациентов с ВБНК [3]. Несмотря на достигнутые успехи в лечении заболевания, сохраняется много нерешенных вопросов и проблем как теоретического, так и практического характера. Приходится констатировать, что до сих пор много неясного остается в этиологии и патогенезе варикозной болезни (ВБ), где, по сути, представлен определенный набор факторов риска, приоритетность и значимость которых может быть различна [4, 5]. Морфологические изменения, происходящие в стенке вены при ее варикозной трансформации, изучены достаточно подробно [6]. В то же время остается много вопросов об изменениях биомеханических свойств вен при ВБНК, в частности, о нарушении функции гладкомышечных элементов венозной стенки, играющих важную роль в обеспечении венозного оттока. Трудности, связанные с изучением функциональных нарушений в стенке вены при ее варикозной трансформации, известны. Прежде всего, практически невозможно создать подобную ситуацию (модель) в эксперименте на животных, а физиологическое исследование удаленной в ходе флебэктомии вены человека сопряжено со значительными временными ограничениями, связанными с обеспечением ее жизнеспособности. Между тем информация о морфологических и функциональных изменениях в стволе большой подкожной вены (БПВ), особенно в сопоставлении с клинической картиной заболевания и данными ультразвукового исследования, имеет не только теоретическое значение. Данные о морфофункциональных изменениях в стенке БПВ: их преимущественная локализация, протяженность, степень выраженности, обратимость процесса, - могут быть полезны для оптимизации тактики лечения больных ВБНК, в частности, при определении объема оперативного вмешательства и протяженности стриппига или оценке эффективности флеботропной терапии.
Цель исследования – на основании клинико-морфофункционального исследования венозного русла дать рекомендации по оптимизации тактики лечения больных с различными вариантами и формами клинических проявлений ХВН при ВБНК.
Материал и методы
В исследование включены 68 больных с ВБ, находившихся на лечении в отделении сердечно-сосудистой хирургии №1 клиники общей хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Пациенты, включенные в исследование, были госпитализированы в клинику для выполнения плановой флебэктомии по медицинским показаниям. Все больные подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Большинство больных были женщины – 47 (69,1 %). Возраст пациентов, включенных в исследование, колебался от 28 до 68 лет (средний возраст 46,3±3,6 года). При осмотре у 31 (45,6%) больного выявленные изменения соответствовали классу С2, у 26 (38,2%) – классу СЗ, у 11 (16,2%) – классу С4. Больных с классами С5 – С6 и/или перенесших тромбофлебит не включали в исследование по методическим соображениям, так как перенесенный воспалительный процесс мог оказать существенное влияние на морфологические изменения в венозной стенке. При анализе данных установлено, что важнейшими факторами риска явились наследственность, особенности образа жизни и профессии (у женщин – беременность, роды, климакс). Всего наследственная предрасположенность к ВБНК установлена у 59 (86,8%) больных. У 61 (89,7%) пациента отмечено поражение системы БПВ, а у 7 – одновременное поражение бассейнов большой и малой подкожных вен.
Комплексное обследование больных с ВБНК перед оперативным вмешательством было стандартным и включало ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым картированием на универсальной экспертной ультразвуковой системе Sysbcon Five, Logec Book (фирмы «General Electric Medical System», США), в режимах В-flow и Angio-flow, с датчиками частотой 5,0 и 7,5 МГц, в положении больного лежа и стоя, с применением пробы Вальсальвы на бедре и компрессионных проб Сигела на голени.
Всем пациентам было проведено оперативное вмешательство в объеме классической флебэктомии. После разъединения сафенофеморального соустья удаляли весь ствол БПВ до уровня медиальной лодыжки, варикозно-расширенные притоки удаляли чаще всего при помощи крючков Мюллера, при наличии крупных узлов пользовались методикой Нарата и удаляли их через отдельные разрезы методом туннелирования. Несостоятельные перфорантные вены перевязывали надфасциально. При наличии показаний пациентам осуществляли операцию в бассейне малой подкожной вены.
В ходе оперативного вмешательства у больных осуществляли забор участков ствола БПВ для последующих морфофункциональных исследований. Первый фрагмент представлял собой участок БПВ длиной до 2 см из приустьевого отдела, второй – аналогичных размеров из дистальных отделов БПВ (зона медиальной лодыжки). Из полученных биоптатов один участок вены (до 0,5 см) отправляли на гистологическое исследование, другой – погружали в термостат с раствором Кребса-Хенселейна при температуре 34 – 36°С и немедленно (в течение 1 ч) доставляли в лабораторию кафедры нормальной физиологии ГБОУ ВПО СПбГУ для проведения физиологического исследования.
Для изготовления микропрепаратов, подлежащих морфологическому исследованию, использовали стандартные протоколы уплотнения и обезвоживания тканей последующей заливкой в парафин и приготовлением срезов. Депарафинированные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу Ван-Гизона для выявления степени склероза и по методу Ван-Гизона с эластикой для выявления эластических волокон. Визуальный осмотр срезов проводили при помощи бинокулярного светового микроскопа Micros МС 20 (Австрия) с увеличением 40 - 1600. Патологические изменения оценивали полуколичественным методом в зависимости от степени выраженности флебосклероза (слабо, умеренно, резко выраженные изменения).
Для исследования сократительной деятельности изолированных препаратов была использована универсальная физиологическая установка, предназначенная для регистрации сократительной активности изолированных мышечных препаратов (органов) и поддержания их жизнедеятельности, производства «Ugo Basile» (Италия). Данный прибор позволяет регистрировать сократительную активность гладкомышечной ткани благодаря чувствительным датчикам напряжения (модель 7010) и осуществлять непрерывное мониторирование и регистрацию текущих параметров. В экспериментах на сосудах использовали рабочий раствор Кребса –Хенселейна, который аэрировался и в котором поддерживался pH 7,2—7,4. В перфузионный раствор добавляли микронизированную очищенную фракцию флавоноидов (МОФФ) в суточной дозировке 1000 мг.
Данные представлены в виде количества наблюдений (п), среднего арифметического (М), стандартного отклонения (SD) долей. Различия между группами оценивали с помощью критерия Тьюки. При p<0,05 различия считали статистически значимыми.
Результаты и обсуждение
При изучении биомеханических свойств венозной стенки на физиологической установке было установлено, что все исследованные фрагменты ствола БПВ обладали фоновой сократительной активностью (ФСА): базальным тонусом (БТ) и фазными сокращениями (ФС). Причем ФСА регистрировалась непрерывно в сроки до 8 ч без каких-либо существенных изменений уровня БТ и амплитуды ФС. Все это свидетельствовало об определенной сохранности гладкомышечного аппарата и его функции, даже в денервированных фрагментах БПВ. Однако величина БТ, амплитуда ФС и их частота существенно различались в разных образцах. Так, уровень БТ венозных биоптатов колебался от 0,3 до 1 г, амплитуда ФС – от 0,012 до 0,031 г, а частота сокращений – от 14 до 35 в минуту.
При анализе данных мы выделили три группы больных в зависимости от степени выраженности флебосклероза в стенке вены. Только в 13 наблюдениях (1-я группа) при морфологическом исследовании фрагментов вен были выявлены незначительные (слабовыраженные) изменения в препаратах, полученных из проксимальных отделов БПВ. Морфологические изменения в образцах характеризовались незначительными нарушениями стромы и гладкомышечной ткани в проксимальном сегменте БПВ. В целом структура вены была сохранной, утолщение стенки наблюдалось за счет небольшого отека. При сравнении гистологических изменений в проксимальных и дистальных отделах БПВ оказалось, что в большинстве наблюдений они существенно не различались. Более выраженные изменения в дистальном отделе БПВ по сравнению с проксимальным наблюдали только в трех препаратах, взятых у больных с преимущественным поражением вен голени. Подобные слабовыраженные изменения в морфологической картине строения стенки БПВ были характерны для пациентов с классом С2. Девять женщин были в возрасте до 40 лет.
Результаты исследования, проведенного на физиологической установке, показали, что биоптаты больных 1-й группы обладали наибольшей ФСА. Уровень БТ образцов колебался от 0,86 до 1 г, средняя величина 0,93±0,08 г. Амплитуда ФС составляла от 0,018 до 0,024 г, в среднем 0,021 ±0,0022 г, а частота – от 26 до 32 в минуту. Данные показатели свидетельствовали о хорошей функциональной способности гладкомышечного аппарата венозной стенки и сохранности ее эластичности, что нашло подтверждение при гистологическом исследовании (рис.1, А).
Рис. 1, А. Морфофункциональные изменения стенки БПВ у больных 1 – 3-й групп. Сократительная активность продольной полоски БПВ.
По оси координат – сила сокращения (в г); по оси абсцисс – время (в с).
Ко 2-й группе отнесли 28 биоптатов проксимального отдела БПВ, в которых зарегистрировали умеренно выраженные изменения морфологического строения стенки БПВ. Отмечена гипертрофия гладкомышечных пучков наряду с фиброзом вторичного коллагенового каркаса и возникающими изменениями в строме. При этом происходило врастание коллагеновых структур в гладкомышечные пучки, они равномерно или диффузно охватывали гладкомышечные клетки. Перестройка медии характеризовалась атрофическими изменениями эластического каркаса. В соединительнотканных прослойках обнаружены отложения гиалина, сочетающиеся с дисэластозом. Данные морфологические изменения в проксимальных отделах стенки БПВ свидетельствовали, с одной стороны, о достаточно долго существующем процессе, а с другой – еще не до конца исчерпанной возможности гладкомышечных элементов венозной стенки в осуществлении оттока крови. Сопоставление морфологических изменений, выявленных в различных участках БПВ, показало, что в большинстве наблюдений гипертрофия гладкомышечных клеток и флебосклероз были более выраженными в проксимальном отделе, а в зоне медиальной лодыжки вена была подвержена изменениям в гораздо меньшей степени. Эта зависимость была характерна для лиц с несостоятельностью остиального клапана ствола БПВ и наличием вертикального рефлюкса в проксимальном отделе. В тех немногих случаях (4 наблюдения), когда имелось преимущественное поражение вен голени, явления флебосклероза в дистальном отделе БПВ были выражены в большей степени, чем в проксимальных отделах. В клинической картине ВБ у больных 2-й группы преобладали признаки выраженной эктазии ствола БПВ и его притоков, а у ряда больных отмечались транзиторные отеки на голени. Таким образом, ВБ у 18 больных соответствовала классу С2, а у 10 – классу СЗ, т.е. при подобных изменениях в стволе БПВ компенсаторные возможности сохранялись и декомпенсированных форм ХВН не было.
Результаты, полученные при биомеханическом исследовании биоптатов 2-й группы, свидетельствовали о меньшей эластичности исследуемых фрагментов, средний уровень БТ снижался до 0,7±0,083 г (от 0,63 до 0,78 г). Частота ФС варьировала от 28 до 35 в минуту, а их амплитуда сохранялась на достаточно высоком уровне – в среднем 0,019±0,0011 г. Гипертрофия гладкомышечного аппарата, выявленная при морфологическом исследовании, и достаточно высокая амплитуда и частота ФС были характерны для еще сохраняющихся компенсаторных возможностей вены, а явления деструкции эластических волокон и разрастание коллагеновых структур – для флебосклероза, что все-таки свидетельствовало о необратимости изменений в венозной стенке (см. рис. 1, Б).
Рис. 1, Б. Морфофункииональные изменения стенки БПВ у больных 1 - 3-й групп. Гистологический препарат проксимального сегмента БПВ.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100. Стрелками указаны наиболее выраженные участки склероза. I — интима; II — медиа; III — адвентиция.
В 3-ю группу включили 27 пациентов со значительно выраженными явлениями флебосклероза в проксимальном отделе БПВ (см. рис. 1, В). В гистологических препаратах обращала на себя внимание перестройка средней оболочки вены с абсолютным преобладанием склеротических изменений. Стенка вены, по сути, полностью утрачивала свои черты: от интимы до адвентиции располагалась плотная волокнистая соединительная ткань, в которой неоднородно были распределены остатки атрофичной мышечной ткани. Данный вид перестройки стенки вены можно охарактеризовать как рубцовый склероз с гиалинозом и атрофией мышечной ткани. У половины больных изменения в проксимальном отделе БПВ были более выраженными, чем в дистальных отделах, однако и здесь отмечали явления флебосклероза и атрофии гладкомышечных клеток. У большинства больных с выраженными изменениями в стенке БПВ прослеживались признаки декомпенсации ХВН: 16 пациентов отмечали стойкие отеки на голенях, а 11 – явления гиперпигментации кожи голени и липодерматосклероза.
Рис. 1, В. Морфофункииональные изменения стенки БПВ у больных 1 - 3-й групп. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.
Стрелками указаны наиболее выраженные участки склероза. I — интима; II — медиа; III — адвентиция.
Сократительная активность исследуемых образцов в 3-й группе значительно отличалась от показателей предыдущих групп. Сокращение фрагментов вены регулярного характера с частотой до 18±2,47 в минуту, амплитудой ФС до 0,014±0,0028 г и БТ от 0,31 до 0,36 г (в среднем 0,34±0,018 г) явились веским аргументом, подтверждающим выраженность изменений, произошедших в стенке БПВ.
В ходе физиологического исследования мы оценили эффективность действия МОФФ, признанной эталонным и наиболее востребованным флеботропным препаратом [7, 8]. Для этого после регистрации ФСА венозных биоптатов больных 1-й группы в перфузионный раствор добавляли МОФФ в суточной дозировке (1000 мг), что соответствовало концентрации 0,1 мг МОФФ в 1 мл перфузата. В течение первых 60 с наблюдалось резкое (на 30 – 50%) повышение уровня БТ и увеличение амплитуды ФС. Эта реакция сохранялась не менее 3 ч. При проведении аналогичной серии экспериментов с фрагментами вен, взятых у больных 2-й и 3-й групп, общая закономерность реакции на препарат сохранялась, но при этом исходный и достигаемый за счет МОФФ уровень БТ и амплитуда ФС были существенно ниже (рис. 2).
Рис. 2. Изменения сократительной активности фрагментов БПВ вследствие воздействия на них МОФФ.а — 1-я группа; б — 2-я группа; в — 3-я группа.
По оси ординат — сила сокращения (в г); по оси абсцисс — время (в с).
Проведенное исследование показало взаимосвязь морфологических изменений и биомеханических нарушений, происходящих в БПВ при развитии ВБ. Динамика нарушений ФСА представлена в таблице. При начальных проявлениях ВБ (больные 1-й группы), преимущественно у лиц молодого возраста, когда структура венозной стенки была малоизмененной, отмечена высокая ФСА, а уровень БТ свидетельствовал о сохраненной эластичности сосуда. По мере прогрессирования ВБ в стенке БПВ наблюдается два параллельно развивающихся процесса: гипертрофия гладкомышечных элементов и флебосклероз (2-я группа). Однако показатели, характеризующие ФСА стенки БПВ, изменены незначительно (p>0,05), что свидетельствует об относительной компенсации состояния. И, наконец, у больных 3-й группы по сравнению с пациентами 1-й группы БТ вены был снижен более чем в 3 раза (p<0,05), что свидетельствовало о потере эластичности стенки БПВ, а низкая амплитуда и частота ФС – о декомпенсации функции гладкомышечных элементов, их атрофии и выраженном флебосклерозе стенки.
У большинства больных ВБ более выраженные морфофункциональные нарушения были зарегистрированы в проксимальном отделе БПВ по сравнению с дистальным. Это указывает на ведущую роль недостаточности остиального клапана БПВ и высокого вертикального рефлюкс-кровотока в патогенезе ВБ и подчеркивает преимущественно «нисходящий» механизм ее развития. Значимые морфологические и функциональные изменения стенки БПВ в ее дистальном отделе были выявлены только в половине биоптатов (34 наблюдения), прежде всего у лиц старше 60 лет, при классе С4 и у больных с преимущественным поражением вен голени. У всех остальных больных морфофункциональные изменения в дистальном отделе БПВ были минимальными. В связи с этим вопрос о целесообразности длинного стриппинга приобретает особое значение.
В соответствии с выполненными морфофункциональными исследованиями по оценке состояния ствола БПВ при ВБНК нами были разработаны критерии, по которым могут быть определены показания к длинному стриппингу: эктазия ствола БПВ на значительном протяжении с вертикальным рефлюксом, распространяющимся на голень; класс С4 и более; несостоятельные крупные перфорантные вены голени; возраст больных старше 60 лет. В остальных случаях морфологическая и биомеханическая сохранность участка ствола БПВ на голени допускает выполнение короткого стриппинга, что уменьшает объем операции, ее продолжительность и травматичность, а также предупреждает осложнения, связанные с повреждением кожных нервов стопы.
Выраженный флеботонизирующий эффект МОФФ, подтвержденный данными нашего экспериментального исследования, позволяет рекомендовать ее к применению при лечении больных с ВБНК на всех стадиях ХВН, в том числе и в послеоперационном периоде, особенно если учитывать и другие свойства этого препарата. Вместе с тем по мере развития флебосклероза в стенке вены эффективность МОФФ снижается, что подтверждает необходимость сочетанного применения фармакотерапии и эластичной компрессии при лечении больных с ХВН.
Особенностью настоящего исследования являлся комплексный подход к изучению процессов, происходящих в венозной стенке при ВБ, с участием хирургов, специалистов по ультразвуковой диагностике, патоморфологов и физиологов. Физиологическое исследование, начатое в течение часа от момента забора вены при сохраненной ее жизнеспособности позволило выявить изменения в функции гладкомышечных клеток стенки БПВ при ВБ, а гистологическое исследование – объяснить причины выявленных нарушений. Интерпретация полученных данных с клинических позиций явилась основой для некоторых рекомендаций по оптимизации тактики лечения больных ВБ. Рекомендации по объему (протяженности) стриппинга, вероятно, могут быть отнесены и к современным инновационным методам абляции ствола БПВ. Недостатками нашего исследования считаем тот факт, что сравнительно небольшое число наблюдений, обусловленное организационными сложностями при его проведении, не позволило достоверно определить роль ряда факторов (возраст больных, антрометрические данные, длительность ХВН, сопутствующие заболевания и др.), возможно, влияющих на морфофункциональное состояние стенки вены. По понятным обстоятельствам отсутствуют данные о ФСА вены здорового человека. Интересен сравнительный анализ флеботонизирующего эффекта ряда других современных препаратов, применяемых в терапии больных ВБ. Все это, по нашему мнению, является поводом для продолжения исследования в данном перспективном направлении.
Заключение
По мере развития и прогрессирования ВБНК в стенке БПВ происходят дегенеративно-дистрофические изменения, что в значительной мере ухудшает ее биомеханические свойства: уровень базального тонуса и амплитуда фазных сокращений уменьшаются более чем в 2 раза, что характерно для декомпенсированных форм ХВН. Отсутствие выраженных морфологических и биомеханических изменений ствола БПВ на голени допускает его сохранение при флебэктомии путем выполнения короткого стриппинга, что может уменьшить объем операции, снизить число осложнений и ускорить процесс реабилитации больных. МОФФ оказывает выраженное флеботонизирующее действие, повышая уровень БТ венозной стенки и амплитуду ее ФС более чем на 50%, в связи с чем ее применение показано при ВБ на всех стадиях ХВН и особенно во время реабилитации после оперативного вмешательства.
Литература
1. Савельев В.С., Кириенко А.И., Золотухин И.А., Селиверстов Е.И. Проспективное обсервационное исследование СПЕКТР: регистр пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей. Флебология. 2012;6:1: 4-7.
2. Rabe Е, Guex JJ, Puskas A. Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: results from the Vein Consult Program. International Angiology. 2012;31:2:105-115.
3. Кириенко А.И., Золотухин И.А., Юмин C.M., Селиверстов Е.И. Варикозная болезнь нижних конечностей у женщин и мужчин: данные проспективного обсервационного исследования СПЕКТР. Ангиология и сосудистая хирургия. 2012;8:3:64- 67.
4. Российские рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2013;2:2:2-47.
5. Швальб П.Г. Системный подход к патогенезу основных нарушений венозного возврата из нижних конечностей. Патологический венозный континуум. Флебология. 2008;1:5-9.
6. Швальб П.Г., Ухов Ю.И. Патология венозного возврата из нижних конечностей. Рязань. 2009; 152.
7. Богачев В.Ю., Голованова О.В., Кузнецов А.Н., Шекоян А.О. Био- флавоноиды и их значение в ангиологии. Фокус на диосмин. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013;9:1:73-76.
8. Perrin М, Ramelet A. Pharmacological treatment of primary chronic venous disease: rationale, results and unanswered questions. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2011;41:117-125.
doi: 10.1016/j.ejvs.2010.09.025.
Источник: журнал «Флебология», № 2 – 2016.