Электронный журнал "Архитектура здоровья"
Категория: Клинические исследования

Авторы: В.В. Скибицкий, А.В. Скибицкий, А.В. Фендрикова

 

Актуальность вопроса

АГ вносит весомый вклад (до 35,5%) в смертность населения России [1,2].

Ключевой задачей в лечении больных АГ является достижение целевого уровня артериального давления (АД), однако эффективный контроль АД не всегда обеспечивается даже при использовании современных лекарственных препаратов. Как свидетельствуют результаты многих клинико-эпидемиологических исследований, у 55 – 80% больных имеется неконтролируемая артериальная гипертония (НКАГ) [3, 4].

В возникновении и поддержании НКАГ важную роль играют психоэмоциональные и, в частности, депрессивные расстройства, которые в клинической практике оцениваются и учитываются нечасто [5]. Между тем известно, что депрессия является независимым фактором риска как прогрессирования АГ, так и ухудшения прогноза у пациентов данной категории [6].

 

 

В этой связи при лечении больных с НКАГ и депрессивными расстройствами целесообразно использование многокомпонентной антигипертензивной терапии (АГТ) в сочетании с антидепрессантом, что, однако, встречается достаточно редко среди больных терапевтического профиля.

Согласно результатам многочисленных исследований, препаратами выбора в терапии депрессивных расстройств у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, которые не только оказывают значительный антидепрессив- ный эффект, но и практически не вызывают выраженных побочных реакций, прежде всего сердечно-сосудистой системы [5, 7]. Один из наиболее эффективных антидепрессантов этой группы – препарат эсциталопрам.

Вместе с тем значение депрессивных расстройств, их структура и выраженность у пациентов с НКАГ исследованы недостаточно. Кроме того, возможность применения антидепрессантов в комплексной терапии больных с НКАГ, а также их влияние на основные показатели суточного профиля АД мало изучены.

В связи с этим целью настоящего исследования стала оценка эффективности комплексной антигипертензивной фармакотерапии с использованием антидепрессанта у больных с НКАГ и депрессивными расстройствами.

 

Материал и методы

На первом этапе исследования нами обследованы 398 пациентов с НКАГ, которым проводилось тестирование с использованием шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS), опросника Цунга, шкалы тревоги Спилбергсра и консультации психиатра для выявления тревожно-депрессивных расстройств [8]. НКАГ констатировали в отсутствие целевою уровня АД (< 140/90 мм рт.ст.) на фоне применения комплексной антигипертензивной фармакотерапии, включавшей 2 препарата и более. В результате скрининга были отобраны 160 больных (79 мужчин и 81 женщина), имевших сочетание депрессивных расстройств и НКАГ, медиана возраста которых составила 58 (53 -64) лет. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения являлись вторичная АГ; сахарный диабет; стенокардия напряжения III—IV функционального класса (ФК), инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия; перенесенный инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения менее чем за 3 мес до включения в исследование; хроническая сердечная недостаточность II—IV ФК по NYHA; тяжелые сопутствующие заболевания, определяющие неблагоприятный прогноз на ближайшее время; в анамнезе непереносимость ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонистов кальция, диуретиков.

 

 

Вторичный генез АГ исключали на основании анализа данных анамнеза, результатов клинического и лабораторно-инструментального обследования больных (общий и биохимический анализы крови, мочи, ультразвуковое исследование почек, щитовидной железы, рентгенографии и др.).
Исследование было проспективным, сравнительным, открытым, рандомизированным в параллельных группах. Рандомизация в группах лечения проводилась методом конвертов.

Для сравнительной оценки эффективности двух вариантов комплексной АГТ пациенты с НКАГ и депрессивными расстройствами были рандомизированы на группы:

1-я группа (n=78) – больные, которым была назначена комбинация ингибитора ЛИФ периндоприла (престариум A, «Servier») 10 мг/сут, диуретика индапамида SR (арифон ретард, «Servier») 1,5мг/сут. и антидепрессанта эсциталопрама (селектра, «Abbott») 10 мг/сут;

2-я группа (контрольная; n=82) — больные, которым была назначена комбинация ингибитора АПФ периндоприла (престариум A, «Servier») 10 мг/сут, диуретика индапамида SR (арифон ретард, «Servier») 1,5 мг/сут. и амлодипина (нормодипин, «Gedeon Richter») в стартовой дозе 5 мг/сут.

Через 4 нед. наблюдения в обеих группах оценивали достижение целевого уровня АД на основании регистрации офисного АД. В отсутствие эффективного контроля АД у пациентов 1-й группы комплексную терапию с использованием антидепрессанта продолжали без изменений еще 4 нед, а во 2-й группе дозу амлодипина увеличивали до 10 мг. Через 8 нед. лечения в обеих группах у больных, не достигших целевого уровня АД, проводили коррекцию терапии, а самих больных исключали из дальнейшего анализа антигипертензивного эффекта.

Всем включенным в исследование пациентам исходно и через 24 нед. терапии проводили общеклиническое исследование, суточное мониторирование АД – СМАД (в условиях свободного двигательного режима пациента с интервалами измерений 25 мин в дневные и 50 мин в ночные часы. Оценивали среднесуточные, дневные и ночные показатели систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), вариабельность АД (Вар АД), индекс времени (ИВ) артериальной гипертонии, величину и скорость утреннего подъема (ВУП и СУП) АД, суточный индекс (СИ). Все больные были проконсультированы психиатром с целью уточнения наличия и тяжести депрессивных расстройств. Исходно и через 24 нед. проводили анкетирование пациентов с использованием шкал тревоги и депрессии HADS, самооценки депрессии Цунга, тревоги Спилбергера, вегетативных изменений Вейна и опросника качества жизни (КЖ) SF-36, дизайн исследования представлен на рисунке.

 

 

Обработку полученных данных осуществляли с использованием программы Statistica 6.1. Количественные признаки представлены в виде медианы и интерквартильного размаха. Сравнение выборок по количественным показателям производили с помощью критерия U Манна – Уитни (для двух независимых групп), критерия Вилкоксона (для зависимых групп). Множественные сопоставления проводили между качественными признаками по критерию x2 с уровнем достоверности p<0,05.

 

Результаты

Исходное тестирование с использованием шкалы тревоги и депрессии HADS выявило достаточно высокие показатели как депрессивных, так и тревожных расстройств, и, как следствие, наличие у большинства больных обеих групп клинически выраженного депрессивного расстройства: у 71 (91%) пациента
1- й группы и 72 (87,8%) 2-й группы. Субклиническая депрессия определялась у 7 (9%) больных 1-й группы и 10 (12,2%) 2- й группы. Кроме того, на фоне депрессивных расстройств у 11 (14%) пациентов в 1-й группе и у 18 (22%) 2-й группы имелась субклиническая тревога.

Через 24 нед. терапии статистически значимая позитивная динамика в виде регресса депрессивных расстройств отмечалась только в группе пациентов, получавших эсциталопрам (1-й группа): показатели тревоги и депрессии снизились на 30,1 и 52,8% соответственно (p<0,05), в то время как в контрольной группе отмечено увеличение значений тревоги на 14,1% (p<0,05) и снижение значений депрессии лишь на 13,5% (p<0,05), табл. 1. При этом вполне закономерно, что степень выраженности этих позитивных сдвигов оказалась достоверно больше у больных, получавших антидепрессант. Кроме того, на фоне применения антидепрессанта в составе комплексной АГТ у 50 (64,1%) человек признаки депрессии не регистрировались (p<0,05), а у 28 (35,9%) опрошенных была диагностирована субклиническая депрессия (p<0,05), в то время как в контрольной группе через 24 нед/ наблюдения у 59 (72%) больных сохранялась клинически выраженная депрессия (p<0,05), а у 23 (28%) — субклиническая депрессия (p<0,05). На фоне лечения тревожные расстройства не регистрировались у всех пациентов в 1-й группе (p<0,05), тогда как во 2-й группе у 36 (43,9%) больных сохранялась субклиническая тревога (p<0,05). Динамика показателей тревоги в обеих группах различалась достоверно.

 

Таблица 1. Динамика показателей психоэмоционального статуса у пациентов с НКАГ на фоне комплексной антигипертензивной терапии,

включающей антидепрессант (1-я группа) и антагонист кальция (2-я группа).

 

На основании тестирования в начале исследования с использованием шкалы самооценки депрессии Цунга у пациентов обеих групп отмечались сопоставимые и достаточно высокие балльные оценки депрессивных расстройств (см. табл. 1). Более того, истинное депрессивное состояние было выявлено у 70 (89,7%) больных в 1-й группе и у 75 (91,5%) во 2-й, субдепрессивное состояние или маскированная депрессия — соответственно у 8 (10,3%) и 7 (8.5%).

Через 24 нед/ терапии в 1-й группе отмечалось снижение обшей балльной оценки на 33,1% (p<0,05), в то время как во 2-й группе — лишь на 0,2% (p=0,1). При этом обращало внимание достоверно большее изменение балльных оценок по шкале Цунга в 1-й группе больных по сравнению со 2-й группой. Анализ полученных данных в группе больных, получавших эсциталопрам, выявил, что у 47 (60,3%) человек депрессия не определялась, у 31 (39,7%) сохранялась легкая депрессия ситуативного генеза. Напротив, во 2-й группе истинное депрессивное состояние сохранялось у 70 (85,4%) больных, что было достоверно больше, чем среди пациентов, принимавших антидепрессант (p<0,05). У остальных 12 (14,6%) человек 2-й группы было диагностировано субдепрессивное состояние или маскированная депрессия. Таким образом, использование в составе комплексной АГТ антидепрессанта позволило существенно уменьшить выраженность и частоту депрессивных расстройств у пациентов с НКАГ.

Анкетирование больных с использованием опросника Спилбергера до начала терапии выявило преобладание личностной тревожности над ситуационной тревожностью в обеих группах. На фоне терапии в группе пациентов, получавших антидепрессант, отмечалось статистически значимое снижение ситуационной тревожности на 53,1% (p<0,05), личностной тревожности на 54,5% (p<0,05), в то время как в контрольной группе ситуационная тревожность снизилась лишь на 4,3%, а личностная тревожность даже увеличились на 11,3% (см. табл. 1). В результате различия по выраженности данных изменений между группами оказались достоверными.
При первичном обследовании в 1-й группе умеренная ситуационная тревожность зарегистрирована у 9 (11,5%) пациентов, низкая ситуационная тревожность — у 69 (88,5%); высокая личностная тревожность — у 3 (3,8%), умеренная — у 64 (82,1%), низкая личностная тревожность — у 11 (14,1%). Во 2-й группе исходно высокая, умеренная и низкая личностная тревожность наблюдалась у 7 (8,5%), 67 (81,7%) и 8 (9,8%) пациентов соответственно; умеренная и низкая ситуационная тревожность - у 18 (22%) и 64 (78%) соответственно. На фоне терапии отмечалось достижение низкой ситуационной и личностной тревожности у всех пациентов, получавших антидепрессант, в то время как в контрольной группе сохранялась высокая личностная тревожность у 6 (7,3%), умеренная — у 64 (78%) и низкая у 12 (14,7%) пациентов.

Исходный анализ показателей, оцениваемых с использованием опросника Вейна, выявил вегетативные нарушения у пациентов обеих групп. Использование эсциталопрама в составе комплексной терапии привело к достоверному снижению суммарной балльной оценки вегетативных расстройств на 59,5% (p<0,05), в то время как во 2-й группе больных, не получавших антидепрессант, наблюдалось его увеличение на 3,7%. Важно, что различия изменений между группами достигли статистической значимости (см. табл. 1).

Помимо снижения уровня тревожно-депрессивных расстройств и нормализации вегетативного статуса у пациентов, принимавших антидепрессант, отмечалось статистически значимое улучшение КЖ по опроснику SF-36, причем более выраженное, чем у пациентов, получавших «традиционную» АГТ.

Особенно важным было достоверно более выраженное в 1 -й группе, чем во 2-й, повышение балльных оценок по шкале психического здоровья, отражающей наличие тревоги или депрессии: в 1-й группе на 85,2%, во 2-й группе — лишь на 21,6%.

Позитивная динамика психоэмоционального статуса и КЖ при использовании эсциталопрама сопровождалась значительным антигипертензивным эффектом.

Через 4 нед. использования комплексной АГТ, включавшей антидепрессант (1-я группа), целевой уровень АД был зарегистрирован у 41 (52,6%) пациента. Во 2-й (контрольной) группе АД <140/90 мм рт.ст. констатировано лишь у 20 (24,4%) больных. Следует отметить, что в 1-й группе число пациентов с зарегистрированным целевым уровнем АД было достоверно больше, чем во 2-й группе (p<0,01). Согласно дизайну исследования, в 1-й группе комплексная АГТ осталась без изменений еще в течение 4 нед, а во 2-й группе у пациентов, не достигших целевого уровня АД, суточная доза амлодипина была увеличена до 10 мг. В результате через 8 нед. от начала лечения отмечалось снижение АД до целевого уровня у 64 (82%) из 78 пациентов 1 -й группы и у 63 (76,8%) из 82 больных 2-й группы.

Таким образом, комплексная АГТ, включавшая антидепрессант, обеспечивала снижение АД до целевых значений у 50% больных уже через 4 нед, в то время как в контрольной группе у 75,6% пациентов для достижения целевого уровня АД потребовалось увеличение дозы амлодипина до 10 мг/сут.

Через 24 нед. лечения в обеих группах пациентов, достигших целевого уровня АД, отмечалась положительная динамика основных показателей суточного профиля АД (табл. 2). Использование в составе комплексной АГТ как антидепрессанта, так и антагониста кальция обеспечивало достоверное снижение среднесуточных, дневных и ночных САД и ДАД, вариабельности АД, индекса времени САД и ДАД, а также величины и скорости утреннего подъема АД.

Сравнительный анализ динамики основных показателей СМАД показал, что в 1-й группе пациентов, получавших комплексную АГТ. которая включала эсциталопрам, отмечалось достоверно более выраженное, чем при назначении амлодипина, снижение индекса времени САД и ДАД днем, вариабельности САД и ДАД в дневное и ночное время, а также величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД (см. табл. 2).

 

Таблица 2. Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления (АД) у пациентов с НКАГ, достигших целевого уровня

АД на фоне комплексной антигипертензивной терапии, включающей антидепрессант (группа 1) и антагонист кальция (2-я группа).

 

Обсуждение

В нашем исследовании проводилась оценка эффективности двух вариантов комплексной АГТ у пациентов с НКАГ и депрессивными расстройствами — в первом варианте использовался селективный ингибитор обратного захвата серотонина эсциталопрам. Выбор именно этого антидепрессанта неслучаен. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в настоящее время признаны препаратами первой линии для терапии депрессии [9]. Кроме того, в ряде исследований установлено, что эсциталопрам не только дает мощный антидепрессивный эффект, но и практически не вызывает неблагоприятных реакций, в том числе сердечно-сосудистой системы [10].

На основании результатов тестирования по таким общепризнанным шкалам, как HADS и шкала Цунга, исходно и через 24 нед. применения антидепрессанта (1-я группа) нами было выявлено не только уменьшение выраженности тревожно-депрессивных расстройств, но и полный регресс симптомов депрессии по обеим шкалам в отсутствие значительных побочных эффектов. Это играет важную роль в лечении пациентов с НКАГ, так как в ряде крупных научных исследований доказано, что депрессия является независимым фактором риска развития и прогрессирования многих распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе АГ [11].

В этой связи представляется важным обеспечить не только назначение адекватной АГТ, но и эффективное лечение депрессивных расстройств.
Кроме того, нами установлено, что пациенты с НКАГ обладали высоким уровнем тревоги и вегетативной дисфункции. Известно, что тревожные и вегетативные расстройства тесно взаимосвязаны и обусловлены нарушением баланса между симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы с преобладанием симпатической активности [12]. В литературе имеются данные, доказывающие эффективность эсциталопрама в лечении тревожных расстройств и вегетативных нарушений [13].

Действительно, на фоне комплексной терапии с использованием антидепрессанта наблюдалось достоверное снижение общей балльной оценки тревоги по опроснику Спилбергера и по шкале Вейна, тогда как в контрольной группе тревога и вегетативная дисфункция сохранялись на высоком уровне.

Важным было и то, что в группе больных, получавших эсциталопрам, отмечалась положительная динамика КЖ по всем шкалам опросника SF-36. Положительная тенденция в динамике КЖ регистрировалась и в контрольной группе, что, по-видимому, было связано с общим улучшением состояния на фоне АГТ, однако эти изменения оказались достоверно менее выраженными, чем при использовании антидепрессанта.

Одним из основных критериев эффективности лечения больных с НКАГ является достижение целевого уровня АД. Как показали результаты исследования, при использовании антидепрессанта обеспечивалось более быстрое достижение целевого уровня АД, тогда как на фоне «традиционной» терапии не только практически не отмечалось улучшения психоэмоционального состояния больных, но и требовалось увеличение дозы антагониста кальция. Такая тактика достаточно часто встречается в клинической практике и способствует увеличению стоимости лечения и, как результат, снижению приверженности пациентов к лечению.

Сравнительная оценка изменений основных показателей СМАД на фоне использования двух вариантов комбинированной фармакотерапии показала преимущества комбинации, включающей антидепрессант эсциталопрам. Через 24 нед лечения в обеих группах пациентов отмечались достоверные позитивные изменения основных показателей СМАД, однако включение антидепрессанта в состав комбинации обеспечивало более выраженное, чем в контрольной группе, снижение таких прогностически важных параметров, как индекс времени САД и ДАД в дневное и ночное время, вариабельности САД и ДАД в течение суток, а также величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД.

Данные литературы о возможных механизмах нормализации АД на фоне применения ингибиторов обратного захвата серотонина противоречивы [11, 13]. Предполагается, что использование эсциталопрама может обеспечивать блокаду пресинаптических серотониновых рецепторов, увеличивать выделение и накопление серотонина в синаптической щели, и, как результат, сопровождаться нормализацией функционирования серотонинергической системы [13]. Кроме того, антигипертензивный эффект эсциталопрама можно отчасти объяснить и снижением повышенного уровня норадреналина в плазме крови, что закономерно свидетельствует об уменьшении активности симпатико-адреналовой системы [14].
В течение 24 нед. приема эсциталопрама не выявлялось выраженных побочных эффектов. У 7,5% пациентов отмечалась сонливость и у 10,4% — тошнота, однако они были слабо выражены и прекращались в течение недели от начала терапии.

 

Заключение

Таким образом, выявление депрессивных расстройств при неконтролируемой артериальной гипертонии — важный диагностический подход, позволяющий в последующем персонифицировать лечение пациентов с неконтролируемой артериальной гипертонией. При наличии депрессии у таких больных целесообразно использование комплексной антигипертензивной терапии, включающей антидепрессант, в частности, эсциталопрам (селектра). В нашем исследовании такая комбинация обеспечивала улучшение психоэмоционального и вегетативного состояния пациентов, уменьшение выраженности симптомов депрессии и тревоги, стабилизацию состояния вегетативной нервной системы. Совокупность антигипертензивного и психокорригирующего эффектов способствовала также значительному улучшению качества жизни.

Важно и то, что сочетание антигипертензивных препаратов и эсциталопрама обеспечивало не только достижение целевых уровней артериального давления у 82% пациентов, но и сопровождалось улучшением основных показателей суточного мониторирования артериального давления, более выраженным, чем при использовании терапии без антидепрессанта.

 

Литература:

1. Diagnostic and treatment of hypertension. Russian guidelines (fourth 6. revision) Systemic hypertension 2010;3:5-26. Russian (Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четпергмй пересмотр) Системные гипертензии 2010;3:5-26).

2. Сhazova I.E., Zhernakova Ju.V., Oshhepkova E.V., Shal’nova S.A., Jarovaja I B, Konradi AO.. liojeov S A. Prevalence of risk factors for cardiovascular diseases in the Russian population of patients with hypertension Cardiology 2014;10:4-12. Russian (Чазова И.Е., Жернакова Ю.В., Ощепкова Е.В., Шальнова С.А., Яровая Е.Б.. Конради А.О., Бойцов С. А. Распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции больных артериальной гипертонией. Кардиология 2014;10: 4-12).

3. Bojcov S А , Balanova Ju A., Shal’nova S.A., Dccv A.D., Artamonova (i V . (iatagonova T.M., Dupljakov D.V., Efanov A.Ju., /hernakova Ju V . Konradi A.O., Libis R.A., Minakov A.V., Ncdogoda S.V., Oshhcpkova E.V., Romanchuk S.A., Rotar’ O.P., Trubacheva 1.А., Chazova 1.Е., Shljahto E.V. Hypertension among 25-64: prevalence, awareness, treatment and control. According to studies ESSE. Cardiovascular therapy and prevention 2014;4:4-14. Russian (Бойцов C.A., Баланова Ю.А., Шальнова C.A., Деев А.Д., Артамонова Г.В., Гатагонова Т.М., Дупляков Д.В., Ефанов А.Ю., Жернакова Ю.В., Конради А.О., Либис Р.А., Минаков А.В., Недогода С.В., Ощепкова Е.В., Романчук С.А., Ротарь О.П., Трубачева И.А., Чазова И.Е., Шляхто Е.В. Артериальная гипертония среди лиц 25—64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014;4:4-14).

4. Chazova I.E., Fomin V.V., RazuvaeVa М.А., Vigdorchik A.V. Resistance and uncontrolled hypertension in the Russian Federation: epidemiological characteristics and treatment approaches (Russian Register of uncontrolled and refractory hypertension REGATA). Kardiologicheskii Vestnik 2011;6( 1 ):40—48. Russian (Чазова И.Е., Фомин В.В., Разуваева М.А. Вигдорчик А.В. Резистентная и неконтролируемая артериальная гипертония в Российской Федерации: эпидемиологическая характеристика и подходы к лечению (Российский регистр неконтролируемой и резистентной артериальной гипертонии РЕГАТА «РЕзистентная Гипертония АрТериАльная»). Кардиологический вестник 2011 ;6( I ):40 – 48.

5. Moise N., Davidson K.W., Chaplin W., Shea S., Kronish 1. Depression and clinical inenia in patients with uncontrolled hypertension. JAMA Intern Med 2014;! 15.

6. Chazov E.I., Oganov R.G., Pogosova G.V., Shal'nova S.A., Romasenko L.V., Deev A.D. Clinical and epidemiological study of depression program in cardiology practice in patients with hypertension and coronary heart disease (KOORDINATA): results of a multicenter study. Cardiology 2007;3:28-37. Russian (Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Шальнова С.А., Ромасенко Л.В., Деев А.Д. Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (КООРДИНАТА): результат многоцентрового исследования. Кардиология 2007; 3:28-37).

7. Teply R.M., Packard К.А., White N.D., Hilleman D.E., DiNicolantonio J.J. Treatment of depression in patients with concomitant cardiac disease. Progress in cardiovascular disease 2015;15:30022-30030.

8. Serretti A., Olgiati P. Biochemistry of depressive disorders. Role of serotonin, amino acid neurotransmitters, substance P and neurosteroids. Clinical Neuropsychiatry 2008;5(5):225—241.

9. Sidney H.K., Henning F.A., Michael E.T. Escitalopram in the treatment of major depressive disorder: A meta-anaiysis. Eesti Arst 2009;25(1): 161-175.

10. Kirino E. Escitalopram for the management of major depressive disorder: a review of its efficacy, safety, and patient acceptability. Patient Preference and Adherence 2012;6:853-861.

11. Oganov R.G., Ol'binskaja L.I., Smulevich A.B., Drobizhev M.Ju., Shal'nova S.A., Pogosova G.V. Depression and depressive spectrum disorders in general practice. Preliminary results of the КОМ PAS program. Cardiology 2004;1:48-55. Russian (Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Шальнова С.А., Погосова Г.В. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Предварительные результаты программы КОМПАС. Кардиология 2004;1:48-55).

12. Carney R.M., Freedland К.Е., Veith R.C. Depression, the autonomic nervous system, and coronary heart disease. Psychosom Med 2005;67(l):29-33.

13. Bogner H R., de Vries H.F. Integration of depression and hypertension treatment: a pilot, randomized controlled trial. Ann Fam Med 2008;6: 295-301.

14. Horiuchi J., McDowall L.M., Dampney R.A. Role of5-HT(lA) receptors in the lower brainstem on the cardiovascular response to dorsomedial hypothalamus activation. Auton Neurosci 2008; 142( 1 —2):71 —76.

 

Источник: журнал «Кардиология», № 12 - 2015

 

Чтобы оставить комментарий, Вам необходимо авторизоваться (либо зарегистрироваться)

Комментарии

  • Комментариев пока нет