Автор: А.В. Николаева

 

Актуальность

В настоящее время обсуждается значение различных факторов при прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний и накапливаются соответствующие данные [1]. Большая роль отводится влиянию дефицита гормонов щитовидной железы на состояние сердечно-сосудистой системы. В последние годы особое внимание привлекают вопросы клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы и субклинической патологии щитовидной железы. Доказано, что у пациентов с манифестным, а также субклиническим гипотиреозом без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии развивается артериальная гипертензия (АГ), диастолическая дисфункция сердца, нарушение функции эндотелия [2]. В качестве причин формирования АГ при первичном гипотиреозе рассматриваются задержка жидкости, повышение общего периферического сопротивления сосудов, а также развитие атеросклероза [3].

 

 

По мнению ряда авторов, субклинический гипотиреоз вносит негативный вклад в процессы структурно-геометрической перестройки сердца в виде формирования гипертрофии левого желудочка [4]. При этом компенсация первичного гипотиреоза приводит к нормализации функции сердечно-сосудистой системы [5]. Однако, по мнению других исследователей, компенсация первичного гипотиреоза далеко не всегда оказывает дополнительное влияние на сопутствующую АГ, не устраняет дислипидемию и не нормализует показатели внутрисердечной гемодинамики [6]. Таким образом, характер взаимосвязи между тиреоидным статусом и состоянием сердечно-сосудистой системы нуждается в дальнейшем исследовании.

Целью настоящего исследования являлся анализ взаимосвязи между тиреоидным статусом и состоянием сердечно-сосудистой системы у пациенток с АГ в сочетании с первичным гипотиреозом (компенсированным и субклиническим).

 

Материалы и методы

В исследование было включено 42 женщины с первичным гипотиреозом и сопутствующей АГ в возрасте от 50 до 75 лет, в состоянии физиологической или хирургической менопаузы. Критериями включения были согласие на участие в исследовании и наличие первичного гипотиреоза в сочетании с АГ. Критериями исключения из участия в исследовании было наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, системных заболеваний, сахарного диабета, инфарктов и инсультов в анамнезе.

Среди пациенток были выделены 2 исследуемые группы в зависимости от уровня тиреотропного гормона (ТТГ) крови (табл. 1). В первую группу вошли 24 женщины с субклиническим гипотиреозом – ТТГ крови 11,13 мМед/л (5,13; 12,1) – и сопутствующей АГ в возрасте от 50 до 75 лет, со средней длительностью гипотиреоза 6,9 (0,7; 13) года. Пациентки не получали заместительной терапии левотироксином или получали недостаточную его дозу. У 11 (45,8%) больных причиной гипотиреоза явился аутоиммунный тиреоидит, у 9 (37,5%) пациенток послеоперационный гипотиреоз. Среди этих женщин у 6 (25%) была диагностирована ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия I – II функционального класса. Систематическую антигипертензивную терапию не получали 9 (37,5%) больных, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) принимали 4 (16,6%) пациентки, бета-блокаторы – 2 (8%), антагонисты кальция (АК) – 1 (4%) больная. Кроме того, 8 (33,3%) пациенток получали комбинированную антигипертензивную терапию (различные комбинации). Гиполипидемическая терапия статинами не была назначена ни одной женщине. Все обследованные отрицали курение.

Во вторую группу вошли 18 женщин с компенсированным первичным гипотиреозом и АГ в возрасте от 51 до 75 лет, средняя длительность гипотиреоза составила 11,47 (4,0; 20,0) года. У 9 (50%) пациенток причиной гипотиреоза послужил аутоиммунный тиреоидит, у 8 (44,4%) больных – послеоперационный гипотиреоз, у 1 (5,5%) был диагностирован пострадиационный гипотиреоз. Среди больных второй группы у 6 (33,3 %) в анамнезе был диагноз «стабильная стенокардия I—II функционального класса». Систематическую антигипертензивную терапию не получали 5 (27,7%) пациенток, иАПФ принимали 4 (22,2 %) человека, блокаторы рецепторов к ангиотензину – 2 (11,1 %), диуретики - 1 (5,5 %) пациентка, комбинированная антигипертензивная терапия проводилась у 6 (33,3%) женщин. Гиполипидемическую терапию аторвастатином получали 2 (11,1 %) пациентки. Все обследованные также отрицали курение. Все пациентки получали заместительную терапию левотироксином.

У больных обеих групп были исследованы уровни ТТГ крови, свободного Т4, антител к тиропероксидазе с использованием систем «Алкор-Био» (Санкт-Петербург, Россия). Всем больным было проведено ультразвуковое исследование щитовидной железы для уточнения причины гипотиреоза.

Всем пациенткам выполнена эхокардиография по стандартной методике в соответствии с рекомендациями Американской и Европейской ассоциации эхокардиографии (2008) с оценкой массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и расчетом индекса ММЛЖ (ИММЛЖ) [5], с измерением относительной толщины стенки левого желудочка. Для исследования сосудодвигательной функции эндотелия, которое провели у 19 больных, использовали доплеровское сканирование плечевой артерии (ПА) на аппарате «Esaote MyLab 70» (Италия) ультразвуком высокого разрешения в покое и при реактивной гиперемии после трехминутного пережатия сосудов плеча манжеткой. Нормальным при пробе с реактивной гиперемией считалось увеличение диаметра артерии на 10% и более. При проведении пробы с гипервентиляцией испытуемый выполнял интенсивные и глубокие дыхательные движения с частотой 40 в минуту до появления ощущения головокружения. Изменения диаметра артерии оценивали с помощью линейного и анулярного датчиков 7 МГц с фазированной решеткой ультразвуковой системы. ПА лоцировали на 3-5 см выше локтевого сгиба. Нормальным показателем считалось уменьшение диаметра ПА до 20%. Потокзависимую дилатацию как характеристику эндотелийзависимого ответа рассчитывали как отношение изменения диаметра ПА в ходе пробы реактивной гиперемии к диаметру артерии в покое, выраженному в процентах к исходному диаметру.

У всех обследованных анализировали липидный спектр крови, включавший определение концентрации общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности и высокой плотности, триглицеридов, а также уровень мочевой кислоты сыворотки крови.

Статистическая обработка проведена с помощью программ «MSExcel», «STATISTICA 10.0» StatSoft с использованием непараметрических критериев. Для проведения анализа различий в двух независимых группах по количественным показателям, распределение которых отличалось от нормального, применяли критерий Манна-Уитни (U, Z). Для количественных показателей параметры описательной статистики приведены в виде медианы и квартилей Me (Ql; Q3). Для качественных показателей использовали точный критерий Фишера. Корреляционный анализ проводили с оценкой коэффициента корреляции Спирмена. Нулевую гипотезу отклоняли при уровне статистической значимости р < 0,05.

 

Результаты и их обсуждение

Две обследованные группы 1 и 2 были сопоставимы по возрасту, причинам гипотиреоза, наличию ишемической болезни сердца, по лечению и стадии АГ, но отличались по уровню ТТГ крови и длительности гипотиреоза (табл. 1).

 

 

Различий по клиническим симптомам и уровню офисного систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления между группами не отмечалось: в первой группе САД составило 138,4 (130,0; 150,0) мм рт. ст., ДАД – 83,4 (80,0; 90,0) мм рт. ст., во второй группе САД – 154 (145,0; 171,0) мм рт. ст., ДАД – 89,72 (84,0; 99,0) мм рт. ст. (р > 0,05).

При оценке показателей эхокардиограммы различий между группами по основным показателям, таким как фракция изгнания, конечный диастолический и конечный систолический размеры левого желудочка, конечно-диастолический объем левого желудочка, ИММЛЖ, относительная толщина стенки и другие, выявлено не было (табл. 2).

 

 

Среди больных 1-й группы у 21 (87,5 %) пациентки отмечалась гипертрофия левого желудочка, и среднее значение ИММЛЖ превышало нормальную для женщин величину – 95 г/м2 [7]. Во 2-й группе доля пациенток с гипертрофией левого желудочка составила 15 (83,3%) человек. Различия между группами не достигали статистической значимости. Диастолическая дисфункция по ригидному типу выявлена у 20 (83,3 %) пациенток 1-й группы и у 16 (88,8%) пациенток 2-й группы (р > 0,05).

Корреляционный анализ показал прямую взаимосвязь между уровнем ТТГ крови и фракцией изгнания левого желудочка (r = 0,320, р < 0,05), что указывает на возможное влияние ТТГ на состояние систолической функции сердца у больных гипотиреозом. Других значимых корреляций между уровнем ТТГ и структурно-функциональными характеристиками сердца выявлено не было.

При изучении функции эндотелия у пациенток обеих групп развития клинически значимого вазоспазма в пробе с гипервентиляцией выявлено не было, в 1 -й группе снижение диаметра плечевой артерии составило 10,33 (4,3; 11,4)%, во 2-й группе – 13,96 (11,7; 13,8)%, различия показателей между группами были незначимы (р > 0,05). В обеих группах выявлялось снижение прироста диаметра плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией < 10%, составившего 9,05 (3,2; 12,9)% и 7,5 (3,8; 9,6)% соответственно в первой и второй группах; у 13 из 19 (68,4%) человек в 1-й группе и у 11 из 14 (78,5%) пациенток во 2-й группе (р > 0,05). Как в 1-й, так и во 2-й группе обнаруживалось увеличение толщины комплекса «интима-медиа» более 0,9 см в 86,6 и 85,7% случаев соответственно; 1,07 (1,0; 1,2) и 1,15 (1,1; 1,2) мм соответственно (р > 0,05), что свидетельствует о развитии атеросклероза и процессов ремоделирования артерий у обследованных пациенток.

При оценке корреляций как в 1 -й, так и во 2-й группах отмечено, что толщина комплекса «интима-медиа» напрямую связана с возрастом больных (r = 0,63, р < 0,05 и 0,58, р < 0,05 соответственно). Таким образом, у пациенток с АГ в сочетании как с субкомпенсированным, так и с компенсированным гипотиреозом часто выявлялась дисфункция эндотелия и увеличение толщины комплекса «интима-медиа».

У обследованных лиц 1-й и 2-й групп выявлено сопоставимое (р > 0,05) повышение уровня общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности, при нормальном уровне холестерина липопротеинов высокой плотности (табл. 3). Статистически значимые различия по уровню мочевой кислоты между обследованными группами также не установлены: 274,3 (242,0; 318,0) и 257,4 (218,0; 300,0) ммоль/л соответственно (р > 0,05).

 

 

Выявлена положительная корреляция между уровнями ТТГ и общего холестерина (r = 0,31, р < 0,05) в 1-й группе обследованных лиц. Кроме того, в 1-й группе выявлена прямая взаимосвязь между уровнями ТТГ и триглицеридов крови (r = 0,527, р< 0,05).

Таким образом, в нашем исследовании показано, что субклинический гипотиреоз существенно не усугубляет структурно-функциональное ремоделирование сердца и изменения липидного профиля у больных АГ.

Тем не менее, в исследовании выявлены значимые корреляции между уровнем ТТГ и систолической функцией левого желудочка, а также между показателем ТТГ и уровнями общего холестерина и триглицеридов крови, что совпадает с данными других авторов [8].

По нашим данным, у пациенток с компенсированным гипотиреозом в сочетании с АГ часто выявляется снижение эндотелийзависимой вазодилатации (у 78,5% пациентов), сопоставимое с таковым у пациентов с субклиническим гипотиреозом и АГ. Это согласуется с данными [6], продемонстрировавшими устойчиво сохраняющееся снижение эндотелийзависимой вазодилатации, несмотря на годичную заместительную терапию у пациентов с субклиническим гипотиреозом. По-видимому, у таких больных большое значение имеет не только назначение заместительной терапии, но и правильный подбор эффективной антигипертензивной терапии.

Полученные нами результаты не свидетельствуют в пользу необходимости снижения уровня ТТГ до низконормальных значений у женщин с первичным гипотиреозом и АГ, так как не выявлено усугубления структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы, характерных для АГ, на фоне субклинического гипотиреоза, а вероятность развития побочных явлений в виде тахикардии и остеопороза сохраняется [9].

 

Выводы

1. Субклинический гипотиреоз не усугубляет структурно-функциональные изменения сердца и сосудов, характерные для пациентов с АГ.

2. У пациенток с первичным субклиническим гипотиреозом и у женщин с первичным компенсированным гипотиреозом в сочетании с АГ одинаково часто выявляются дисфункция эндотелия и увеличение толщины комплекса «интима-медиа».

3. Наличие субклинического гипотиреоза у пациенток с АГ не ассоциировано со значимым ухудшением показателей липидного обмена.

 

Литература:

1. Somwaru LL, Rariy CM, Arnold AM, Cappola AR. The natural history of subclinical hypothyroidism in the elderly: the cardiovascular health study. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97 (6): 1962-1969.
2. Boekholdt SM, Titan SM, Wiersinga WM, Chatterjee K, Basart DC, Luben R et al. Initial thyroid status and cardiovascular risk factors: the EPIC-Norfolk prospective population study. Clin Endocrinol. 2010;72(3):404 – 410.
3. Dernellis J, Panaretou M. Effects of thyroid replacement therapy on arterial blood pressure in patients with hypertension and hypothyroidism. Am Heart J. 2002; 143(4):718 – 724.
4. Моргунова T.Б., Мануйлова Ю.А., Фадеев В.В. Медико-социальные аспекты заместительной терапии гипотиреоза: факторы, влияющие на качество компенсации. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2007;3:12-24. [Morgunova ТВ, Manuilova YuA, Fadeev VV. Medical and social issues of hormonal therapy in hypothyroidism: factors affecting compensation. Klinicheskaya i Eksperimentalnaya Tireoidologiya = Clinical and Experimental Thyroidology. 2007;3:12 – 24. In Russian].
5. Yazici M, Gorgulu S, Sertbas Y, Erbilen E, Albayrak S, Yildiz О et al. Effects of thyroxin therapy on cardiac function in patients with subclinical hypothyroidism: index of myocardial performance in the evaluation of left ventricular function. Int J Cardiol. 2004;95(2-3): 135 – 143.
6. Clausen P, Mersebach H, Nielsen B, Feldt-Rasmussen B, Feldt-Rasmussen U. Hypothyroidism is associated with signs of endothelial dysfunction despite 1-year replacement therapy with levothyroxine. Clin. Endocrinol. 2009;70(6):932 – 937.
7. Leeson P, Augustine D, Mitchell A RJ, Becher H. Echocardiography. Oxford Specialist Handbooks in Cardiology. Second Edition. 2012. p. 174 – 178.
8. Rodondi N, Bauer DC, Cappola AR, Cornuz J, Robbins J, Fried LP et al. Subclinical thyroid dysfunction, cardiac function, and the risk of heart failure. J Am Coll Cardiol. 2008;52(14): 1152— 1159.
9. Turner MR, Camacho X, Fischer HD, Austin PC, Anderson GM, Rochon PA et al. Levothyroxine dose and risk of fractures in older adults: nested case-control study. Br Med J. 2011 ;342: d2238.

 

 

Источник: журнал «Артериальная гипертензия», № 4 – 2015.