Авторы: Р.С. Акчурин, А.А. Ширяев, Д.М. Галяутдинов, В.П. Васильев, Э.Е. Власова, Д.И. Черкашин

 

Актуальность вопроса

Преимущества применения операционных микроскопов, микрохирургических инструментов и тонкого «микрохирургического» шовного материала для сшивания артерий малого калибра давно доказаны в реконструктивной хирургии [16]. В начале 70-х гг. микрохирургическая техника была внедрена для манипуляции на коронарных артериях (КА), однако эта методика не получила распространения, так как требовала переквалификации хирургов. Кроме того, ошибочно принятое в качестве операции выбора, на протяжении 20 лет, только аутовенозное коронарное шунтирование (КШ) чаще всего не требовало значительного оптического увеличения и использования микрохирургических методов [10, 20]. Более широкое внедрение множественного аутоартериального КШ, использование бимаммарных, Y-образных конструкций, желудочно-сальниковых артерий требует повышения прецизионности вмешательства, что обусловливает перспективность применения методов микрохирургии [15]. С 1985 г. в нашей клинике микрохирургическая техника рутинно применяется в коронарной хирургии [1 – 3]. Однако остается открытым вопрос об эффективности применения операционного микроскопа по сравнению со стандартной техникой выполнения дистальных анастомозов (ДА).

 

Материал и методы

В исследование включены 193 пациента, которым выполнено коронарное шунтирование в плановом порядке в отделе сердечно-сосудистой хирургии РКНПК М3 РФ в 1999-2001 гг. и согласившихся на участие в исследовании и дальнейшее наблюдение. Отбор больных осуществляли на основании указаний в протоколах исследований о диффузном, дистальном поражении КА, сосудах малого калибра. Включены наблюдения трехсосудистых коронарных поражений, в которых минимум один реконструированный сосуд подходил под градацию 3 по Coronary Artery Surgery Study или был диаметром 1,5 мм и менее в зоне анастомоза [21]. Операции выполняла одна бригада хирургов. Рандомизацию осуществляли с использованием таблицы случайных чисел. В исследование не включали пациентов, прооперированных по экстренным показаниям, с аневризмой левого желудочка (ЛЖ), поражениями клапанов, поражениями других артериальных бассейнов, онкопатологией, тяжелой сопутствующей патологией (системные заболевания, хроническая почечная недостаточность (ХПН) 3-й стадии и выше, недостаточность кровообращения 2А и выше, хронические неврологические расстройства), осложненным послеоперационным периодом (острая почечная и печеночная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), медиастинит, выраженные явления постперикардиотомного синдрома), неоднократным чрескожным коронарным вмешательством в анамнезе, а также прооперированных повторно. Сводные данные по клиническому состоянию оперированных пациентов представлены в табл. 1.

 

Примечание. ФК – функциональный класс; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; СД – сахарный диабет; АГ – артериальная гипертония;

ЛКА – левая коронарная артерия; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка;  нз – незначимо.

 

Как видно из представленных данных в табл. 1, группы сравнения существенно не различались по тяжести состояния, возрастному, гендерному составу, сопутствующей патологии и другим показателям, однако отмечены достоверные различия по особенностям вмешательств. В связи с широкими возможностями микрохирургической техники в группе КШ с применением микрохирургии (МХ) выполнено гораздо больше дистальных анастомозов с мелкими терминальными отделами сосудов. С другой стороны, при операциях без применения методов МХ обращает на себя внимание значительно большее количество коронарных эндартерэктомий (КЭ). Следует отметить, что группы были сопоставимы по числу «компрометированных» артерий и по объему реваскуляризации. В понятие «компрометированные» коронарные артерии мы включили сосуды с диффузным поражением и артерии калибра 1,5 мм и менее.

Техника операции. Все операции проводили в условиях искусственного кровообращения (ИК), холодовой и медикаментозной кардиоплегии. В наших наблюдениях мы не использовали более 3 анастомозов на аорте, поэтому широко применяли технику секвенциального шунтирования (СШ). Эндартерэктомию выполняли только в случаях, когда ее не удавалось избежать. Во всех наблюдениях выполнялась механическая непрямая эндартерэктомия из всего дистального русла шунтируемого сосуда. Для выполнения ДА с МХ использовали операционный микроскоп с увеличением 7-12х, нить пролен 8/0 10 см (игла 3/8, 6,5 мм) и специально разработанный набор микрохирургических инструментов.

Метод исследования. Комплексное обследование пациентов проводили до операции, в среднем через 1 мес. после операции и через год после операции. До 6 лет после операции наблюдение пациентов осуществляли штатные кардиологи - кураторы научных тем, в рамках проводившихся в институте исследований. 10-летние результаты оценены преимущественно путем почтовых и телефонных интервью с пациентами или их родственниками, а также на основании протоколов повторных госпитализаций, клинических обследований и вмешательств.

Статистика. Базу данных составляли в программе Microsoft Office Excel 2007. Для определения достоверности различий количественных данных между группами использовали t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна-Уитни, для сравнения качественных данных применяли точный критерий Фишера. Статистически значимыми считали различия при уровне p<0.05. Данные представлены в виде M±SD, где М – среднее значение, SD – стандартное отклонение, а также в абсолютных числах и процентах. Кривые выживаемости построены по методу Каплана-Мейера и сравнены при помощи логрангового критерия. Статистическую обработку данных выполняли при помощи программы Statistica 6.0.

 

Результаты

Выживаемость. Совокупная выживаемость в сроки 1, 3, 6 и 10 лет для пациентов, оперированных с MX, в сравнении с без MX составила: 98,8 и 98,0% (p=нз); 96,5 и 91,1% (р=нз); 93,0 и 84,8% (p=нз); 84,3 и 70,2% (p=0,03) соответственно. На протяжении всего периода наблюдения различия в выживаемости между группами постепенно увеличивались, достигнув к 10 годам статистически достоверного преимущества в группе с MX (рис. 1).

 

Рис. 1. Послеоперационная выживаемость пациентов при использовании MX и без MX.

Примечание. Под графиком, в соответствии с временными интервалами, указано количество пациентов, наблюдавшихся в изучаемых группах; нд – недостоверно.

 

Рецидив стенокардии и инфаркт миокарда. Рецидивом стенокардии считали типичные боли, подтвержденные данными нагрузочных тестов. Инфаркт миокарда (ИМ) диагностировали при наличии новых зубцов Q в 2 и более отведениях на электрокардиограмме (ЭКГ) или на основании выписки из стационара. На протяжении всего периода наблюдения количество рецидивов стенокардии достоверно отличалось только к 6 годам – 9,3 и 21,2% (p=0,04), с меньшей встречаемостью в группе с MX. В сроки 1, 3 и 10 лет количество рецидивов стенокардии у пациентов, оперированных с MX техникой в сравнении со стандартной, составило: 3,3 и 4,8% (p=нз); 7,9 и 13,7% (p=нз); 14,4 и 25,5% (p=нз) соответственно. Динамика рецидивов стенокардии представлена на рис. 2.

 

Рис. 2. 10-летняя динамика рецидивов стенокардии у пациентов при использовании КШ с MX и КШ без MX. н/д – недостоверно.

 

До 6 лет наблюдения достоверной разницы в заболеваемости нефатальным ИМ не выявлено: 1 год – 2,2% в группе с MX и 7,7% - в группе Kill без MX (p=нз); 3 года – 3,4 и 11 ,7% (p=нз) соответственно. Однако различия постепенно увеличивались, достигнув к 6 годам и сохранив до 10 лет наблюдения статистическую достоверность, с лучшими результатами в группе MX: 6,9 и 17,2% (p=0,04); 9,6 и 21,2% (p=0,03). Динамика заболеваемости нефатальным ИМ представлена на рис. 3.

 

Рис. 3. 10-летняя динамика перенесенных нефатальных ИМ при использовании КШ с MX и КШ без MX.

 

Повторное вмешательство. Пациенты, направленные на повторное вмешательство, оставались в прежних группах наблюдения по кардиальным событиям. Максимальное количество повторных вмешательств по реваскуляризации миокарда пришлось на первые 3 года после операции. В течение всего периода наблюдения не отмечалось достоверных различий в группах, однако к 10 годам разница приобрела статистическую значимость (10,8 и 22,3%; p=0,04) с меньшим количеством повторных вмешательств в группе с MX. Динамика повторных вмешательств представлена на рис. 4.

 

Рис. 4. 10-летняя динамика повторных вмешательств при использовании КШ с MX и КШ без MX.

 

Анализ летальности. При изучении причин летальности в течение 10 лет после операции выявлено, что не только общая, но и кардиальная смертность достоверно отличалась в анализируемых группах (9,6 и 21,2%; p=0,03), с лучшими показателями при использовании MX. В структуре летальности кардиологические причины составили 68,2% (ИМ, аритмии, терминальная сердечная недостаточность), в 12,1% наблюдений отмечены онкологические заболевания, в 9,7% - инсульт, в 4,8% случаев причины смерти выяснить не удалось..

 

Обсуждение

МХ техника предусматривает использование значительного оптического увеличения и сверхтонкого шовного материала, за счет чего открывает принципиально новые возможности в любой области хирургии. Опыт применения МХ техники и микрошовных материалов в кардиохирургии ограничен, и тактика их использования имеет свои особенности. Специалисты единственной клиники в США, рутинно применявшей МХ технику для КШ в течение более 20 лет, дают только наиболее общие рекомендации: использование шовного материала 8/0, оптического увеличения 8 крат для сосудов более 1,5 мм и 12 крат для сосудов менее 1,5 мм [7, 11, 12].

Достаточно часто встречаются случаи, когда все коронарные сосуды у пациента – мелкие, и еще надо выполнить множественные и секвенциальные аутоартериальнокоронарные анастомозы при диффузном поражении. Тогда становится понятным, для чего созданы нити 8/0 и 9/0 и оптическое увеличение более 8 крат. Большой опыт использования MX шовного материала, специального инструментария и значительного оптического увеличения подтвердил безопасность и эффективность применения MX методов.

С расширением показаний к использованию внутренних грудных артерий для КШ появилось значительное количество сообщений об успешных баллонных дилатациях стенозов анастомозов как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, что говорит о частоте подобных осложнений [19]. В то же время большинство специалистов едины во мнении, что стенозы и окклюзии маммарокоронарных анастомозов являются следствием технических ошибок, и не исключают возможность таковых при описаниях гемодинамически значимых «спазмов» внутренней грудной артерии [18].

Послеоперационные ангиографические исследования выявили окклюзии маммарокоронарных шунтов в 1-2% наблюдений, а в 3-8% отмечены гемодинамически значимые стенозы сразу после операции [5, 14, 17]. Ранняя послеоперационная несостоятельность аутовенозных шунтов выявляется еще чаще: окклюзии – 4-11%, стенозы – 10-14% [8, 9]. Причем у 70-80% пациентов, перенесших периоперационный ИМ, определяются нефункционирующие шунты [6, 13]. Существует много факторов, влияющих на проходимость шунтов и анастомозов, большинство системных факторов риска постоянно изучаются [4]. Четко дифференцировать влияние техники операции вряд ли представляется возможным. Однако операционный микроскоп открывает возможности выполнения технически адекватных анастомозов с КА диаметром порядка 1 мм, позволяет своевременно выявить ошибки при артериотомии, на этапе формирования анастомоза, улучшает визуализацию при эндартерэктомии.

 

Заключение

Широкое внедрение в клинику эндоваскулярной ангиопластики и коронарного стентирования привело к ограничению хирургического пула больных, представленного сегодня преимущественно пациентами с распространенным, окклюзируюшим атеросклерозом КА, что обусловливает необходимость улучшения отдаленных результатов оперативного вмешательства. Совершенствование хирургической техники, методов ИК и вспомогательного кровообращения, защиты миокарда позволило значительно расширить показания к операциям и существенно увеличить количество оперируемых больных с обширным постинфарктным кардиосклерозом, сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, сочетанными поражениями клапанов сердца и магистральных артерий. Подобные тенденции развития коронарной хирургии определяют необходимость повышения качества реконструкции КА, адекватной оценки техники и тактики операций, так как условия функционирования коронарных шунтов у указанного контингента больных неблагоприятны. Опыт использования прецизионной техники и полученные результаты позволяют рекомендовать более широкое внедрение MX КА.
 

Литература:

1. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Лепилин М.Г., и др. Микрохирургия сосудов в кардиологии. Хирургия. 1988;6:44-48. [Акchurin RS, Shiryaev АА, Lepilin MG, et al. Mikrochirurgia sosudov v kardiologii. Chirurgia. 1988;6:44-48. (In Russ.)].

2. Акчурин P.C., Ширяев A.A., Лепилин М.Г., и др. Современные тенденции развития коронарной хирургии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991;6:3-8. [Akchurin RS, Shiryaev АА, Lepilin MG, et al. Sovremennye tendencii razvitiya koronarnoi chirurgii. Grudnaya i serdechno-sosudistaya chirurgia. 1991;6:3-8. (In Russ.)].

3. Акчурин P.C., Ширяев A.A., Галяутдинов Д.М., и др. Эффективность коронарной хирургии: результаты 20-летнего наблюдения. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;1:10-14. [Akchurin RS, Shiryaev АА, Galyautdinov DM, et al. Effection coronary chirurgii: resultations 20-years nabludenia. Cardiologia i serdechno-sosudistaya chirurgia. 2014;1:10-14. (In Russ.)].

4. Pokrovsky SN, Ezhov MV, Il’ina LN, et al. Association of lipoprotein(a) excess with early vein graft occlusions in middle-aged men undergoing coronary artery bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 126: 1071-1075.

5. Berger PB, Alderman EL, Nadel A, Schaff HV. Frequency of early occlusion and stenosis in a left internal mammary artery to left anterior descending artery bypass graft after surgery through a median sternotomy on conventional bypass: benchmark for minimally invasive direct coronary artery bypass. Circulation. 1999;100:2353-2358.

6. Burton JR, FitzGibbon GM, Keon WJ, Leach AJ. Perioperative myocardial infarction complicating coronary bypass. Clinical and angiographic correlations and prognosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 1981;82:758-764.

7. Cameron AA, Green GE, Brogno DA, Thornton J. Internal thoracic artery grafts: 20-year clinical follow-up. J Am Coll Cardiol. 1995;25:188-192.

8. Campeau L, Enjalbert M, Lesperance J, et al. Atherosclerosis and late closure of aortocoronary saphenous vein grafts: sequential angiographic studies at 2 weeks, 1 year, 5 to 7 years, and 10 to 12 years after surgery. Circulation. 1983;68:69.

9. Crosby I К, Wellons HAJr, Taylor GJ, et al. Critical analysis of the preoperative and operative predictors of aortocoronary bypass patency. Ann Surg. 1981;193:743-751.10. Green GE. Techniques of internal mammary coronary artery anastomosis. У Thorac Cardiovasc Surg. 1979;78:455-459.

11. Green GE. Use of internal thoracic artery for coronary artery grafting. Circulation. 1989;79:130-133.

12. Green GE, Cameron A, Goyal A, et al. Five year follow-up of microsurgical multiple internal thoracic artery grafts. Ann Thorac Surg. 1994;58:74-79.

13. Fabricius AM, Gerber W, Hanke M.etal. Early angiographic control of perioperative ischemia after coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg. 2001; 19:853-858.

14. FitzGibbon GM, Kafka HP, Leach AJ, et al. Coronary bypass graft fate and patient outcome: angiographic follow-up of 5,065 grafts related to survival and reoperation in 1,388 patients during 25 years. J Am Coll Cardiol. 1996;28:616-626.

15. Lytle BW, Blackstone EH, Loop FD, et al. Two internal thoracic artery grafts are better than one. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999;117:855-872.

16. 'O’Brien BM. Microvascular reconstructive surgery. Edinburgh London—New York: Churchill Livingstone. 1977;359.

17. Sethi GK, Copeland JG, Moritz T, et al. Comparison of postoperative complications between saphenous vein and 1MA grafts to left anterior descending coronary artery. Ann Thorac Surg. 1991;51:733-738.

18. Stone G W, Hartzler GO. Spontaneous reversible spasm in an internal mammary artery graft causing acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1989;64:822-823.

19. Stullman WS, Hilliard GK. Unrecognized internal mammary artery stenosis treated by percutaneous angioplasty after coronary bypass surgery. Am Heart J. 1987;113:393-395.

20. Wheatley DJ. Surgery of coronary artery disease. London: Chapman and Hall. 1986;625.

21. CASS Principal Investigators and Their Associates. Coronary Artery Surgery Study (CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery, survival data. Circulation. 1983;68:939-950.

 

Источник: журнал «Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия», № 2, 2016.