Электронный журнал "Архитектура здоровья"
Категория: Клинические исследования

Авторы: И.М. Игнатьев, Е.Е.Фомина, А.В. Заночкин, Хайруллин Р.Н. 

 

Аннотация

Представлены результаты ультразвукового исследования вено-венозных шунтирующих операций, включающих перекрестное аутовенозное шунтирование при односторонних обструкциях подвздошных вен и сафено-поплитеальное шунтирование при обструкции бедренной вены. После перекрестного шунтирования в ближайшем послеоперационном периоде обследовано 56 больных, в отдаленном – 68. После операции сафено-поплитеального шунтирования в отдаленные сроки обследовано 12 пациентов.

Разработаны функциональные тесты, повышающие информативность ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) в оценке функции шунтирующих операций. Установлено, что подавляющее число перекрестных шунтов (70,6%) подвергаются со временем равномерной физиологической эктазии и обеспечивают адекватный венозный отток из пораженной конечности. Часть шунтов (23,6%) претерпевают патологическую трансформацию в виде локальной и диффузной деформирующей эктазии и рубцового стеноза, что в ряде случаев требует хирургической коррекции шунтов. Эти операции успешно выполнены у 7 пациентов. Скоростные показатели кровотока в бедренной вене больной конечности в условиях открытого и пережатого шунта показали его существенное значение в осуществлении оттока крови. Отдаленные результаты исследования у 56 пациентов через 15 лет после операции продемонстрировали проходимость шунтов у 43 (79,6%) больных.

Показано, что сафено-поплитеальные шунты могут длительно функционировать, не подвергаясь патологической эктазии. У 11 (91,7%) из 12 пациентов, обследованных в отдаленном послеоперационном периоде, шунты были проходимы, и их клапаны сохранили свою функцию. Достоверное возрастание средней линейной и объемной скоростей кровотока по шунту при сокращении икроножных мышц демонстрирует большие резервные возможности сафено-поплитеального шунта в обеспечении оттока крови.

Ключевые слова: посттромботическая болезнь, ультразвуковое дуплексное сканирование, перекрестное шунтирование, сафенопоплитеальное шунтирование.
 

Введение

Оценка результатов хирургического лечения посттромботической болезни (ПТБ) представляет собой актуальную задачу. Для ее решения хирург-флеболог нуждается в доступном и минимально инвазивном методе, который можно было бы многократно использовать в ближайшем послеоперационном периоде, а также в амбулаторных условиях в отдаленном послеоперационном периоде. Рентгеноконтрастная флебография, несомненно, является объективным методом оценки проходимости вено-венозных шунтов и состоятельности клапанов после реконструктивных операций, однако она малопригодна для многократного применения в динамическом наблюдении в связи с лучевой нагрузкой и инвазивностью. Оценка эффективности оперативного лечения нередко производится по степени клинического улучшения, но такая оценка, особенно в ближайшие дни после операции, представляет известные трудности [1]. Больные соблюдают преимущественно постельный режим. Небольшое увеличение отека конечности не может служить объективным критерием тромбоза шунта. Сложно провести дифференциальный диагноз между тромбированным трансплантатом и инфильтративным тяжем над лоном, обусловленным манипуляциями при образовании туннеля для проведения шунта.

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) в полной мере отвечает предъявляемым требованиям. Благодаря высокой разрешающей способности современной аппаратуры и безопасности, метод обеспечивает возможность качественного исследования венозной системы многократно, даже в амбулаторных условиях. Несомненным достоинством метода является также возможность длительного компактного хранения информации на видеокассетах и оптических дисках, а также обмена ею в компьютерных сетях, что обеспечивает преемственность и достоверность информации при динамических исследованиях [2].

В литературе мало сведений об оценке результатов перекрестного аутовенозного шунтирования при односторонних обструкциях подвздошных вен и о функционировании шунтов в отдаленном послеоперационном периоде с помощью УЗДС или других инструментальных методов [3, 4, 5, 6]. Исследования о функционировании сафено-поплитеальных шунтов при обструкции бедренной вены единичны [7].

Целью исследования была оценка функции вено-венозных шунтов при посттромботической болезни с помощью ультразвукового дуплексного сканирования.

 

Материал и методы исследования

С 1985 г. по 2012 г. операция перекрестного аутовенозного шунтирования выполнена у 96 пациентов с обструктивными поражениями подвздошных вен (из 236 больных, обследованных с данной локализацией обструкции). Сафено-поплитеальное шунтирование проведено у 14 больных с обструкцией бедренной вены. Среди оперированных мужчин было 62, женщин – 48. Возраст пациентов составил от 17 до 60 лет (в среднем – 41,6 года). Распределение больных по классификации CEAP (у многих пациентов произведена ретроспективная оценка в связи с внедрением классификации CEAP в более поздние сроки) было следующим: С 4а – 26 пациентов, С 4b – 51, C 5 – 29, С 6 – 4. Длительность заболевания составила от 6 месяцев до 21 года (в среднем – 9,3 года). Рецидивирующие трофические язвы были выявлены у 24 пациентов. Левосторонняя локализация обструкции подвздошных вен установлена у 72 (75%) больных, правосторонняя – у 24.

УЗДС использовалось нами в раннем послеоперационном периоде для оценки функции перекрестных аутовенозных шунтов у 56 больных, в отдаленные сроки – у 68. Исследование функции сафено-поплитеальных шунтов выполнено в отдаленные сроки у 12 пациентов.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах Sonos 5500 (Philips, Германия), Vivid 7, Voluson 730 Еxpert (GE, США) с использованием линейных (5-10 МГц) и конвексных датчиков (3-5 МГц). В качестве референтных методов для верификации полученных с помощью ультразвукового исследования результатов использовались рентгеноконтрастная и радионуклидная флебография у 36 пациентов.

Статистическая обработка полученных материалов проводили с использованием программы StatSoft Statistica 7.0. Для оценки количественных параметров вычисляли среднее значение, ошибку средней, дисперсию, среднеквадратичное отклонение. Различия результатов в сравнении с контролем оценивали с помощью параметрического t-критерия Стьюдента и непараметрического критерия Уилкоксона. Различия считались значимыми при р < 0,05.

 

Результаты и их обсуждение

Ультразвуковыми критериями проходимости перекрестного аутовенозного шунта были: четкая визуализация просвета шунта на протяжении от одной паховой области к другой; достаточная его компрессивность при надавливании датчиком; спонтанный ламинарный кровоток по шунту, который полностью прекращался при пережатии шунта в паховой области с интактной стороны и ускорялся при компрессии мышц бедра и тыльном сгибании стоп (имитация ходьбы) (Рис. 1).



Рис. 1. Перекрестный шунт, гемодинамические пробы: а – проба с проксимальной компрессией (при пережатии шунта кровоток прекращается); б – проба с дистальной компрессией (усиление кровотока); в – проба с физической нагрузкой (усиление кровотока).

 

В горизонтальном положении пациента кровоток по шунту был постоянный, фазный. В вертикальном положении скорость кровотока снижалась, и он становился дискретным, связанным с дыханием.

В 6 случаях диагностировали тромбоз шунта. При этом кровоток в цветном и энергетическом допплеровских режимах не определялся, реакция на проведение функциональных проб отсутствовала. Тромбоз шунта носил окклюзивный характер и был локальным. Тромбоз перекрестного шунта происходил на ранних сроках после операции (в течение первых двух недель). На более отдаленных сроках развития тромботической окклюзии шунта выявлено не было.

Важной задачей мы считали определение возможностей УЗДС для оценки результатов операции перекрестного аутовенозного шунтирования в отдаленные сроки после операции. Такие исследования были выполнены у 68 пациентов в сроки от 2 до 28 лет (в среднем 8,8 лет).

По результатам контрольных флебографических исследований и УЗДС, выполненных в различные сроки после операции, было обнаружено, что подавляющее число шунтов, независимо от способов их формирования, со временем подвергаются эктазии, выраженной в той или иной степени. По-видимому, это является следствием воз¬действия на шунт возрастающего антеградного объемного кровотока и ретроградного – из подвздошной вены здоровой конечности. Наиболее интенсивно шунт расширяется в первые 2–3 года. Равномерное расширение шунта в отдаленном послеоперационном периоде отмечено у 48 (70,6%) больных (рис. 2).

 

Рис. 2. Равномерная эктазия шунта: а – ангиосканограмма перекрестного шунта с ламинарным кровотоком по нему через 10 лет после операции; б – флебограмма этого же шунта.

 

Мы называем данную эктазию шунта «физиологической», поскольку она отража¬ет его нормальную функцию. Патологичес¬кие эктазии шунтов наблюдались у 14 (20,7%) пациентов: локальные – у 9, диффузные деформирующие – у 5. Патологической эктазией шунта считается сегментарное или протяженное расширение его просвета свыше 20 мм. Локальные эктазии чаще встречались вблизи соединения шунта с бедренной веной здоровой конечности. Рубцовые стенозы шунтов были выявлены у 2 (2,9%) пациентов (рис. 3).

 

Рис. 3. Патологические изменения перекрестных шунтов: a – локальная аневризма, режим цветового допплеровского картирования (ЦДК), турбулентный поток; б – рубцовый стеноз шунта.

 

Изменение шунта отсутствовало в 2 (2,9%) случаях. Реканализация шунта после тромбоза произошла у 2 больных. Данные о состоянии перекрестных аутовенозных шунтов при динамическом наблюдении в отдаленном периоде представлены в таблице 1.

Таблица 1. Состояние перекрестных аутовенозных шунтов в отдаленном послеоперационном периоде.

 

Отдаленные результаты исследования у 56 пациентов через 15 лет после операции продемонстрировали проходимость шунтов у 43 (79,6%) больных.

Для оценки гемодинамической значимости перекрестных аутовенозных шунтов в венозном оттоке из пораженной конечности в отдаленные сроки после операции нами были проведены функциональные исследования антеградного и ретроградного кровотока по перекрестным шунтам и по общей бедренной вене больной и здоровой конечностей. Исследована гемодинамика шунтов в горизонтальном и вертикальном положении пациентов, а также при физической нагрузке (имитация ходьбы). Результаты исследования антеградного кровотока по перекрестным шунтам приведены в таблице 2, по бедренным венам здоровой и больной конечностей после перекрестного шунтирования – в таблице 3.

 

Таблица 2. Результаты исследования антеградного кровотока по перекрестным шунтам.

 

Таблица 3. Результаты исследования кровотока по бедренным венам здоровой и больной конечностей после перекрестного шунтирования.

 

Анализ полученных результатов показывает, что линейная и объемная скорости кровотока по шунту в горизонтальном положении достоверно выше (p<0,001), чем в вертикальном положении. При физической нагрузке отмечалось значительное и достоверное возрастание средней линейной скорости (p<0,05) и объемной скорости (p<0,01). Параметры кровотока в бедренной вене пораженной нижней конечности в положении лежа и стоя достоверно не отличались (p>0,05) от аналогичных показателей в бедренной вене здоровой конечности. Эти данные свидетельствуют об успешном функционировании и резервных возможностях перекрестного шунта в обеспечении адекватного оттока из пораженной конечности.

При пробе с пережатием шунта кровоток в бедренной вене больной конечности достоверно уменьшался у 35 (72,9%) из 48 обследованных с равномерными эктазиями шунтов (V mean=3,711,28 см/с, р0,05, Vvol=149,036,45 мл/мин, р<0,01). У 4 (13,8%) пациентов кровоток при пережатии шунта не регистрировался, у 8 (27,6%) существенно не менялся (за счет оттока по коллатералям). Это позволяет утверждать, что у большинства больных (72,9%) перекрестному шунту принадлежит основная роль в осуществлении венозного возврата из пораженной нижней конечности.

При сравнении параметров средней линейной и объемной скоростей в ближайшие (n=56) и отдаленные (n=68) сроки после операции была выявлено, что линейная скорость кровотока со временем достоверно уменьшается (11,463,5 см/с и 8,681,91 см/с соответственно, р0,01), а объемная скорость увеличивается (261,6729,79 мл/мин и 345,6868,08 мл/мин соответственно, р0,01). Это объясняется постепенным расширением шунта, а также увеличением его роли в обеспечении венозного оттока из больной конечности.

УЗДС обладает высокой информативностью в диагностике патологических изменений перекрестных аутовенозных шунтов. Оно позволяет выявлять выраженную эктазию, рубцовые стенозы, сужение эффективного просвета шунта в результате перенесенного тромбоза и реканализации. Аневризматическое расширение шунта диагностировалось при локации локального или диффузного расширения шунта более 20 мм. Важную информацию о гемодинамической значимости патологических изменений шунта дает измерение количественных показателей кровотока. Так, параметры средней линейной и объемной скоростей кровотока при патологической эктазии и стенозе шунта, измеренные у 12 больных в вертикальном положении, оказались существенно ниже, чем эти же параметры в «физиологически» расширенных шунтах и составили в среднем 1,980,61 см/с и 94,3330,79 мл/мин (р0,001). Это было расценено как снижение гемодинамической значимости патологически измененного шунта в венозном возврате и стало показанием для хирургической коррекции шунта, которая была выполнена у 7 больных. УЗДС после операции выявило улучшение гемодинамики.

Мы провели изучение ретроградного кровотока по перекрестным шунтам. При умеренном равномерном расширении шунта рефлюкс по нему не регистрировался или был гемодинамически незначимым. При патологической эктазии шунта ретроградный кровоток был значительным в проксимальном сегменте шунта, то есть вблизи слияния шунта с бедренной веной здоровой конечности. Однако в направлении от здоровой конечности к больной интенсивность ретроградного кровотока по шунту заметно уменьшалась (рис. 4).


Рис. 4. Ретроградный кровоток при патологической эктазии шунта: а – проксимальный сегмент, б – дистальный сегмент (уменьшение интенсивности ретроградного кровотока в дистальном направлении).

 

Количественные параметры ретроградного кровотока в проксимальном и дистальном сегментах приведены в таблице 4.

 

Таблица 4. Параметры ретроградного кровотока при патологической эктазии шунта в проксимальном и дистальном сегментах.

 

Полученные данные показывают, что интенсивность рефлюкса в дистальном сегменте шунта была достоверно ниже (р0,05, р0,001 соответственно для продолжительности и средней линейной скорости), и его количественные параметры были близки к таковым при физиологическом расширении шунта (2,081,07 с и 3,01,47 см/с соответственно). Вероятно этот феномен объясняется поперечным расположением перекрестного шунта, нивелирующим интенсивность ретроградного кровотока.

Данные УЗДС по оценке перекрестных аутовенозных шунтов совпали с результатами радионуклидной и рентгеноконтрастной флебографии всех случаях, т.е. точность дуплексного сканирования составила 100%.

С помощью УЗДС была проведена качественная оценка и исследование количественных параметров кровотока по сафенопоплитеальному шунту в отдаленные сроки от одного года до 12 лет (в среднем – 6,2 года) у 12 пациентов. Исследовались диаметр шунта, средняя линейная и объемная скорости кровотока в покое, при пробе Вальсальвы и при физической нагрузке. Полученные данные сравнивались с параметрами кровотока в соответствующем венозном сегменте здоровой конечности. Исследования выполнялись в горизонтальном и вертикальном положениях больного. Тромбоз шунта был установлен лишь в одном случае. У 11 (91,7%) из 12 пациентов шунты были проходимы и их клапаны сохранили свою функцию (рис. 5).

 

Рис. 5. Дуплексное сканирование с пробой Вальсальвы сафенопоплитеального шунта с имплантированным в него клапаном подмышечной вены через 6 лет после операции. Шунт свободно проходим, клапан состоятельный. Хорошо видны эхопозитивные точечные следы каркасной спирали (стрелки).

 

Диаметр сафенопоплитеального шунта был равен в среднем 0,680,11 см. Количественные параметры кровотока по шунту в покое и при физической нагрузке (имитация ходьбы) приведены в таблице 5.

 

Таблица 5. Показатели гемодинамики по сафенопоплитеальным шунтам (n=9).

 

Достоверное возрастание средней линейной и объемной скоростей кровотока по шунту при сокращении икроножных мышц демонстрирует большие резервные возможности сафенопоплитеального шунта в обеспечении оттока крови.

 

Выводы

1) Ультразвуковое дуплексное сканирование является оптимальным методом оценки ближайших и отдаленных результатов реконструктивных шунтирующих операций благодаря своей неинвазивности, безопасности, высокой разрешающей способности и возможности качественного и количественного исследования венозной системы многократно и в амбулаторных условиях. Разработанные функциональные тесты повышают информативность дуплексного сканирования.

2) Метод позволяет диагностировать состояние шунтов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, получить достоверную информацию о патологических изменениях аутовенозных трансплантатов, что позволяет своевременно проводить их хирургическую коррекцию, улучшающую венозную гемодинамику в пораженной конечности.

 

Литература:

1. Menyhei G., Szabo M., Kollar L. Late results of the Palma operation // Orv. Hetil. 1995. V. 136, No. 32. P. 1713–1716.

2. Зубарев А.Р., Богачев В.Ю., Кириенко А.И. Нижняя полая вена и ее ветви. В компьют. курсе: Ультразвук и сосуды: диагностическая практика. М. 1999.

3. Harris J.P., Kidd J., Burnett A. Patency of femorofemoral venous crossover grafts assessed by duplex scanning and phlebography // J. Vasc. Surg. 1988.V. 8, No 6. Р.679–682.

4. Schanzer H., Skladany M. Complex venous reconstruction for chronic iliofemoral vein obstruction // Cardiovasc. Surg. 1996. V.4, No 6. Р. 837–840.

5. Веденский А.Н., Стойко Ю.М., Сабельников В.В., Шайдаков Е.В., Сотников А.В., Маслов В.Е. Перекрестное аутовенозное шунтирование при односторонних окклюзиях подвздошных вен // Ангиол. и сосуд. хир. 1997. № 4. С. 11–25.

6. Игнатьев И.М. Диагностика нарушений венозной гемодинамики и принципы их хирургической коррекции при тяжелых формах посттромботической болезни. Автореф. дис. … док. мед. наук. К.: Казанская государственная медицинская академия, 1999. 44 с.

7. Coleman D.M., Rectenwald J.E., Vandy F.C., Wakefield T.W. Contemporary results after sapheno-popliteal bypass for chronic femoral vein occlusion // J. Vasc. Surg.: Venous Lym Dis 2013; V. 1, No 1. P. 45–51.
 

 
Чтобы оставить комментарий, Вам необходимо авторизоваться (либо зарегистрироваться)

Комментарии

  • Комментариев пока нет