Авторы: И.М. Игнатьев, С.Ю. Ахунова, Е.Е. Фомина, А.В. Заночкин,
В.С. Пестовская, Р.А. Бредихин, Р.Н. Хайруллин
Аннотация
Цель. Изучение возможностей ультразвукового сканирования в диагностике посттромботической болезни (ПТБ).
Материал и методы. Представлены результаты комплексного обследования 96 пациентов с различными формами посттромботической болезни нижних конечностей. Проведено сравнение диагностических возможностей ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) с рентгеноконтрастной и радионуклидной флебографией, а также с интраоперационными данными в топической диагностике ПТБ на разных уровнях венозных сегментов конечности.
Результаты. Выявлено, что УЗИ имеет высокую информативность при диагностике окклюзионных поражений глубоких вен и клапанной недостаточности в бедренно-подколенном сегменте. По результатам УЗИ предложена классификация типов реканализации глубоких вен. Определены количественные характеристики антеградного и ретроградного кровотока при различных формах ПТБ. Повторные тромбозы глубоких вен выявлены у 39% больных ПТБ с преимущественной локализацией в дистальных отделах конечности. В 86% случаев они были асимптомными.
Заключение.Полученные результаты показывают, что УЗИ с использованием ЦДК и ЭД обладает высокой информативностью в диагностике ПТБ, дает достоверную информацию о характере, локализации и протяженности изменений глубоких и поверхностных и перфорантных вен, позволяет контролировать динамику патологического процесса, определять количественные характеристики венозного кровотока. Повторные тромбозы глубоких вен в сроки наблюдения от 8 месяцев до 5 лет были выявлены у 39% больных ПТБ с преимущественной локализацией в тибиальных, суральных венах и подколенной вене.
Актуальность вопроса
Посттромботическая болезнь (ПТБ) является одной из наиболее тяжелых форм хронических заболеваний вен нижних конечностей и приводит к выраженным расстройствам гемодинамики и трофическим нарушениям [1,2]. Выбор оптимальной тактики лечения этой патологии и eго эффективность напрямую зависят от своевременной и точной диагностики [3,4]. В настоящее время применение рентгенофлебографии у данного контингента ограничивается сложными для диагностики случаями, а также необходимостью уточнения характера морфологических изменений венозных магистралей при планировании реконструктивных операций. Это обусловлено как известными недостатками метода (болезненность, тромбогенность, лучевая нагрузка, аллергические реакции, невозможность полноценно охарактеризовать функциональное состояние венозной системы), так и внедрением в широкую клиническую практику новейших ультразвуковых технологий [5,6]. Современные методы магнитно-резонансной и компьютерной венографии обладают широкими диагностическими возможностями, но пока не находят широкого клинического применения ввиду дороговизны исследования.
Рис. 1. Окклюзия подвздошной вены (ЭД), продольное сканирование.
Е.I.V. – наружная подвздошная вена.
Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) имеет значительные преимущества перед другими методами и заслуженно занимает лидирующее место в диагностике хронических заболеваний вен [7–9] . В рекомендациях Американского Венозного Форума УЗДС предлагается как первый диагностический тест для всех пациентов с подозрением на хроническую венозную обструкцию и клапанную недостаточность (уровень рекомендаций 1А) [10].
Несмотря на широкое применение УЗДС в клинической практике, его возможности в исследовании нарушений венозной гемодинамики далеко не исчерпаны. В диагностическом алгоритме ПТБ роль допплеровских методов исследования определена недостаточно ясно. Отсутствие стандартов и четких критериев дуплексного сканирования при ПТБ снижает ценность этого метода [11]. Эти данные крайне важны для определения рациональной лечебной тактики [7].
Цель исследования – оценка диагностических возможностей дуплексного сканирования при ПТБ.
Рис. 2. Сравнительные данные информативности ультразвукового исследования в оценке проходимости магистральных вен в бедренно-подколенном и заднеберцовом сегментах
(1 – чувствительность, 2 – специфичность, 3 – точность, предсказательная ценность положительного - 4 и отрицательного - 5 тестов).
Материал и методы
Обследовано 96 больных с ПТБ (102 конечности) в возрасте от 24 до 65 лет (средний возраст – 44,7 ± 8,5 лет), среди них мужчин – 52 (54,2%), женщин – 44(45,8%).
Для характеристики больных мы использовали международную классификацию CEAP [12]. В соответствии с принятой классификацией пациенты были отнесены к классам С3–C6. К классу С3 (отек конечности) были отнесены 25 пациентов (26,0%), к классу С4 (трофические изменения кожи – пигментация, экзема, липодерматосклероз) – 23 пациента (24,0%), к классу С5 (трофические изменения кожи в сочетании с заживающей венозной трофической язвой) – 34 пациента (35,4%), к классу С6 (трофические изменения кожи в сочетании с активной трофической язвой) – 14 пациентов (14,6%). Таким образом, большую часть больных (74%) составляли пациенты с наиболее тяжелыми клиническими проявлениями ПТБ.
По этиологии поражения в соответствии с классификацией CEAP в нашем исследовании все больные относились к группе ES (посттромботическое поражение). В соответствии с характером патофизиологических нарушений (рефлюкс, обструкция или сочетание рефлюкса и обструкции) больные были распределены следующим образом: PR (рефлюкс) – 39 пациентов (40,6%), PО (окклюзия) – 20 пациентов (20,8%), PR,O (рефлюкс и окклюзия) – 37 пациентов (38,6%).
Согласно анатомическому разделу классификации CEAP, пораженные сегменты обозначались цифрами: АS - поверхностные вены (2 – большая подкожная вена, 3 – большая подкожная вена ниже колена, 4 – малая подкожная вена), АD - глубокие вены (7 – общая подвздошная вена, 8 – внутренняя подвздошная вена, 9 – общая бедренная вена, 10 – бедренная вена, 13 – глубокая вена бедра, 14 – подколенная вена, 15 – берцовые вены, 16 – мышечные вены), АP– перфорантные вены (18 – голени).
В группе пациентов с рефлюксом (PR – 39 пациентов) у 2 (5,1%) пациентов был выявлен преимущественно поверхностный рефлюкс (С2–4ESA2–4SPR), у 15 (38,5%) – преимущественно глубокий рефлюкс (С3–6ES A12–16D,18P PR), у 22 (56,4%) – смешанный (С2–6ESA2–4S, 11–16D,18PPR).
Контрольная группа обследованных состояла из 52 (52 конечности) практически здоровых лиц и пациентов без признаков заболевания сердечно-сосудистой системы (36 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 19 до 52 лет (средний возраст – 36,4 ± 5,5 лет), а также 12 пациентов (12 конечностей) с варикозной болезнью в возрасте от 21 до 54 лет (средний возраст –33,2 ± 4,8 лет).
Ультразвуковое исследование проводили на аппаратах Sonos5500 (Philips, Германия), Vivid7, Voluson730 Еxpert(GE,США) с использованием линейных (5-10 МГц) и конвексных датчиков (3-5 МГц). Вены исследовали в горизонтальном и вертикальном положениях в покое и с применением функциональных проб: стандартизованной пробы Вальсальвы, компрессионных тестов, имитации ходьбы [13]. Степень клапанной недостаточности подколенной вены оценивали с помощью рефлюкс-индекса Псатакиса (VRI) [14]. Для этого пациенту, находящемуся в вертикальном положении с релаксированной конечностью, проводили дистальную компрессию икроножных мышц и регистрировали параметры антеградного и ретроградного кровотока. Значение рефлюкс-индекса вычисляли по формуле: VRI = (tp ·Ap)/(t ·A), где A и Ap – максимальная скорость антеградного и ретроградного кровотока (см/с), t и tp – продолжительность антеградной и ретроградной волны крови (с). Как правило, исследовали обе нижние конечности. Сопоставляли данные, полученные в симметричных участках ног. Оценивали количественные параметры кровотока. В положениях лежа и стоя измеряли антеградную среднюю линейную (Vmean,см/с) и объемную (Vvol,мл/мин) скорости кровотока. Количественными критериями оценки клапанной недостаточности и степени патологического ретроградного кровотока по главным венозным магистралям – бедренной и подколенной венам – были продолжительность рефлюкса (trefl, с) и его средняя линейная скорость (Vrefl, см/с) при выполнении стандартизованной пробы Вальсальвы. С целью повышения информативности исследования, измерение параметров кровотока выполняли трехкратно с определением средней величины полученных данных. В качестве референтных методов для верификации полученных с помощью ультразвукового исследования результатов использовали рентгеноконтрастную флебографию у 82 пациентов, радионуклидную флебографию – у 55, интраоперационные данные, полученные при вмешательствах на глубоких венах – у 26, а также на поверхностных и перфорантных венах – у 86 пациентов. Клапанную недостаточность глубоких вен и степень патологического ретроградного кровотока по данным ретроградной флебографии определяли по классификации R.L. Kistner [15]. Сравнение результатов указанных методов с данными УЗИ позволило оценить диагностическую информативность ультразвукового метода в топической диагностике ПТБ на уровне разных сегментов конечности.
В рамках данной работы дополнительно обследовано 36 пациентов с различными формами посттромботических поражений глубоких вен на предмет выявления повторных тромбозов.
Статистическая обработка полученных материалов проводилась с использованием программы StatSoftStatistica7.0. Для оценки количественных параметров вычисляли среднее значение, ошибку средней, дисперсию, среднеквадратичное отклонение. Различия результатов в сравнении с контролем оценивали с помощью параметрического t-критерия Стьюдента и непараметрического критерия Уилкоксона. Статистическую значимость различия долей определяли с помощью критерия χ2 Пирсона. Различия считались значимыми при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Ультразвуковая картина посттромботического поражения глубоких вен определялась характером патологического процесса: окклюзионная или реканализованная форма поражения. Во всех случаях толщина венозной стенки была более 2 мм, в среднем – 2,8±0,02 мм.
В случае окклюзионного поражения просвет вены заполнен неоднородными по эхогенности организованными тромботическими массами, ригидный, не меняется при дыхании и компрессионных пробах, отсутствует передаточная пульсация. Важным диагностическим тестом окклюзии является потеря или снижение компрессивности при надавливании датчиком. Однако, по мнению некоторых авторов, при «свежих» тромбах, особенно свободно флотирующих в просвете вены, тест нужно использовать с осторожностью, в связи с опасностью фрагментации тромба [16]. Кроме того, просвет вены может почти полностью сжиматься за счет мягкой структуры таких тромбов.
Исследование в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетической допплерографии (ЭД) выявляло отсутствие кровотока в зоне окклюзии (рис. 1). Дистальнее в проходимом участке вены скорость кровотока была в той или иной степени снижена в большинстве случаев (85%), спектрограмма имела преимущественно монофазный характер. По подкожным венам в проекции поражения регистрировался усиленный коллатеральный кровоток, выраженность которого зависела от степени развития коллатерального русла.
УЗИ показало высокую информативность при диагностике окклюзионных поражений в бедренно-подколенном венозном сегменте. Два ложноположительных результата были зарегистрированы у тучных пациентов при поражении бедренной вены в нижней трети бедра, один ложноотрицательный результат – при нормальных скоростных параметрах кровотока в бедренной и подколенной венах дистальнее и проксимальнее окклюзии в случае хорошей компенсации оттока по коллатералям. По данным большинства исследователей [17,18], чувствительность и специфичность ультразвуковой диагностики в оценке проходимости этого сегмента конечности составляет 88–95% и 78–95% соответственно, по нашим данным – 92,8% и 94,7% соответственно, а точность – 94,2% (рис. 2).
Точность диагностики непроходимости заднеберцовых вен была ниже чем в бедренно-подколенном сегменте и составила 77,4%.
Затруднения в диагностике возникали при выраженных трофических и индуративных изменениях тканей (липодерматосклероз) и низких скоростных параметрах в заднеберцовых венах. Чувствительность и специфичность составили 66,6 и 81,8% соответственно, что несколько превышает результаты, полученные G. Furst с соавт., но не противоречит им, так как качество визуализации авторы связывают с чувствительностью допплеровского режима [19].
Наиболее информативными режимами для диагностики реканализованной формы ПТБ являются допплеровские режимы ЦДК и ЭД. Для расширения возможностей УЗИ мы также применяли трёхмерное изображение реканализованных вен.Исследование в этих режимах с использованием различных плоскостей сканирования позволяет достоверно судить о степени и типе реканализации вены.
У39% больных выявлялся многоканальный или «кабельный» тип реканализации, когда эффективный просвет вены состоит из нескольких каналов с кровотоком различной интенсивности. В поперечном сечении при этом варианте реканализации вена может приобретать мозаичную структуру за счет турбулентности кровотока (рис.3)
Рис. 3. Кабельный тип реканализации. а – трехмерная реконструкция, продольное сканирование; б – поперечное сканирование.
У остальных пациентов (61%) определялся одноканальный тип реканализации. Мы выделили полную и неполную (частичную) одноканальную реканализацию. При полной реканализации визуализировался свободный просвет вены, полностью прокрашивающийся при цветовых допплеровских режимах.
Частичная реканализация, в свою очередь, была разделена на центральную (37%), щелевидную (21%) и пристеночную (42%). При центральном типе неполной реканализации эффективный просвет вены был представлен узким центральным каналом (рис.4а), при щелевидном типе – определялся в виде линейной щели, часто расположенной ассиметрично (рис. 4б) и, наконец, при пристеночном типе – в виде пристеночного канала, чаще по передне-боковой стенке вены, что, вероятно, связано с более выгодными условиями для реканализации этой зоны из-за прилегания артерии и передаточной пульсации (рис. 4в).
Рис. 4. Одноканальные типы реканализации. а – центральный; б – щелевидный; в – пристеночный.
Необходимо отметить, что выявление различных типов реканализации возможно только при тщательном полипозиционном сканировании. Строго говоря, приведенная выше классификация поражений глубоких вен достаточно условна, поскольку у многих пациентов с ПТБ имеет место полиморфизм патологических изменений на протяжении венозного русла конечности. Участки завершенной реканализации могут чередоваться с сегментами вен с частичной реанализацией и/или окклюзией.
Выделение предложенных нами типов реканализации важно для прогнозирования течения заболевания и позволяет более достоверно судить о динамике патологического процесса. Кроме того, характеристика типов реканализации имеет большое значение при планировании операций, направленных на восстановление функции клапанов глубоких вен (операции трансплантации, транспозиции клапанов, формирование неоклапана из стенки вены), шунтирующих вмешательств [5,7]. Изучение количественных показателей антеградного кровотока в магистральных венах показало, что наиболее тяжелые нарушения венозного оттока наблюдались у больных с частичной реканализацией и окклюзиями подвздошных вен (табл. 1). Это проявлялось достоверным снижением линейной и объемной скоростей кровотока при сопоставлении с величинами соответствующих параметров интактных контрлатеральных конечностей, а также больных с полной реканализацией вен. В то же время при полной реканализации просвета глубоких вен линейная и объемная скорости кровотока в положениях больного лежа и стоя достоверно не отличались от нормы (p>0.05). В ортостазе, когда условия для венозного возврата наименее выгодны, скоростные параметры кровотока значительно уменьшаются. Степень их снижения у больных с частичной реканализацией и окклюзионными поражениями подвздошных вен в вертикальном положении более значима, чем в горизонтальном.
Средняя линейная и объемная скорости кровотока в общей бедренной вене в значительной степени отражают компенсаторные возможности венозных коллатералей при окклюзии подвздошных вен.
Таблица 1. Показатели антеградного кровотока у здоровых лиц и пациентов с различными формами ПТБ
Примечание. Vmean, – средняя линейная скорость; Vvol – объемная скорость; ОБВ – общая бедренная вена, БПВ – большая подкожная вена, ПКВ – подколенная вена; * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - р<0,001 по сравнению с показателями в интактных контралатеральных конечностях, приведенными в скобках; n – число конечностей (здесь и в табл. 2, 3).
Патологический рефлюкс при посттромботической авальвуляции глубоких вен имеет ряд особенностей. При проведении дыхательной пробы он регистрируется уже в фазе вдоха. Ретроградная волна крови, как правило, продолжается в течение длительного времени (4–10 с) и распространяется в пределах нижней трети бедра и голени.
В таблице 2 представлены количественные параметры ретроградного кровотока при выполнении приема Вальсальвы у больных с полной реканализацией глубоких вен (рефлюкс III-IV ст. по данным ретроградной флебографии) и окклюзионными поражениями подвздошных вен (рефлюкс II- III ст.).
Таблица 2. Показатели ретроградного кровотока в зависимости от характера патологических изменений глубоких вен
Примечание. trefl – продолжительность рефлюкса (в секундах); Vrefl - средняя линейная скорость рефлюкса (см/с).
Из таблицы видно, что продолжительность рефлюкса у данных групп больных достоверно не отличается (p>0,05), в то время как средняя линейная скорость обратного кровотока у больных с реканализацией глубоких вен значительно и достоверно превышает этот показатель у пациентов с окклюзиями подвздошных вен (p<0,001). Это подтверждает значение параметра средней линейной скорости для оценки степени патологического рефлюкса крови. В ряде случаев он является более информативным. Так, при одной и той же продолжительности рефлюкса крови, мы неоднократно отмечали значительные различия его скоростных параметров, верификация которых показывала их большую диагностическую ценность.
Изучение рефлюкс-индекса Псатакиса при оценке клапанной несостоятельности подколенной вены в группах здоровых лиц, пациентов с варикозной болезнью, сопровождающейся клапанной недостаточностью бедренной и подколенной вен, и больных с посттромботической авальвуляцией показало тесную корреляцию рефлюкс-индекса со степенью клапанной недостаточности глубоких вен (p<0.01) (табл. 3).
Таблица 3.Показатели рефлюкс-индекса (VRI) у здоровых лиц и у больных с различными формами клапанной недостаточности глубоких вен
Таким образом, УЗДС является высокоинформативным методом диагностики окклюзионных поражений и клапанной недостаточности в инфраингвинальном венозном сегменте нижней конечности [21].Полученные нами данные об информативности ультразвукового метода в диагностике клапанной недостаточности в бедренно-подколенном сегменте аналогичны результатам, приводимым R.G. De Palma с соавт. [20], и составили: чувствительность – 93,7%, специфичность – 96,0%, точность – 94,3%, предсказательная ценность положительного теста – 98,3%, предсказательная ценность отрицательного теста - 85,7%.
Важным этапом обследования пациентов с ПТБ является исследование перфорантных вен (исследование проводили в положении пациента сидя). Недостаточные перфорантные вены выглядели как трубчатые структуры прободающие фасцию голени диаметром от 3 до 9 мм, в среднем – 4,6 мм (рис. 5а). В них регистрировался ретроградный кровоток различной степени интенсивности при мануальной компрессии икроножных мышц (рис. 5б).
Рис. 5. а – несостоятельная перфорантная вена в режиме ЦДК;
б – знакопеременный допплеровский сигнал при компрессии мышечного массива голени в спектральном допплеровском режиме.
В соответствии с классификацией Е.Ю. Шаниной с соавт., мы дифференцировали постоянный, дыхательный и преходящий рефлюксы [22]. Наибольшее число несостоятельных перфорантных вен было выявлено при реканализованной форме ПТБ. Результаты исследования перфорантных вен совпали с интраоперационными находками в 93,1%. Чувствительность УЗДС составила 96,2%, специфичность – 84,2%, точность – 93,1%, предсказательная ценность положительного теста – 94,5%, предсказательная ценность отрицательного теста составила 88,8%. Ложноположительные результаты были обусловлены локацией варикозно расширенных притоков БПВ, ложноотрицательные – регистрировались при выраженных трофических изменениях мягких тканей голени, затрудняющих визуализацию перфорантных вен. Мы считаем важным присутствие при исследовании хирурга-флеболога в целях совместного поиска и маркировки найденных несостоятельных перфорантов.
В рамках данной работы проведено исследование 36 пациентов на предмет выявления повторных тромбозов глубоких вен нижних конечностей на фоне ПТБ. Сроки проведения УЗДС варьировали от 8 месяцев до 5 лет с момента первого события венозного тромбоза (во время исследования антикоагулянты больные не принимали). Повторные тромбозы глубоких вен выявлены у 14(39%) больных с преимущественной локализацией в тибиальных, суральных венах и подколенной вене (рис. 6).
Рис. 6. Тромб суральной вены (указан стрелками, B– режим).
Причем у 11 (79%) пациентов имели место обструктивные поражения подвздошных вен или частичная реканализация глубоких вен. Таким образом, риск повторных тромбозов при таких поражениях глубоких существенно выше, чем при их полной реканализации (относительный риск 3.76). Показатели частоты повторных тромбозов между группами с обструктивными поражениями и реканализацией различались при высоком уровне значимости (χ2=6.25, p=0.012). Следует также отметить, что в 12(86%) случаях рекуррентные тромбозы были асимптомными. Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что для ПТБ развитие повторных ограниченных тромбозов следует признать характерным. Аналогичные результаты получены в работах P. Prandoni, J.J. Michielsс соавт. [23,24]. Это подтверждается данными морфологических исследований, при которых часто выявляются следы повторных тромбозов, определяются соединительнотканные образования различной степени зрелости [1].
Заключение
Полученные нами результаты доказывают, что УЗИ с использованием ЦДК и ЭД обладает высокой информативностью в диагностике ПТБ, дает достоверную информацию о характере, локализации и протяженности изменений глубоких и поверхностных и перфорантных вен, позволяет контролировать динамику патологического процесса. Уточненные нами типы реканализации глубоких вен позволяют прогнозировать течение заболевания, следить за динамикой патологического процесса, а также планировать реконструктивные операции на глубоких венах нижних конечностей.
Определение количественных параметров венозного кровотока дают возможность судить о функциональных нарушениях гемодинамики.
Развитие повторных ограниченных тромбозов, вызванных грубыми морфологическими изменениями глубоких вен и нарушениями кровотока, является характерным для ПТБ. Данная проблема нуждается в дальнейшем изучении.
Литература:
1. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. Л.: Медицина; 986:3–5.
2. Donaldson M.C. Chronic Venous Disorders.Vascular Medicine. In: Loscalzo J., Greager M.A., Dzau V.J., eds. Boston etc.: Little, Brown & Co.;1996:460–464.
3. Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. М.: Издательский дом Видар-М;2000:82.
4. Флебология. Руководство для врачей. Под ред.Савельева В.С. М.: Медицина; 2001:69–70.
5. Magnusson M., Kälebo P., Lukes P., Sivertsson R., Risberg B. Colour Doppler Ultrasound in Diagnosing Venous Insufficiency A Comparison to Descending Phlebography. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1995;9:437–443.doi: 10.1016/s1078-5884(05)80012-7
6. Baldt M.M., Bohler K., Zontsich T., Bankier A.A., Breitenseher M., Schneider B., Mostbeck G.H. Preoperative imaging of lower extremity varicose veins: color coded duplex sonography or venography. JUltrasound Med. 1996;15(2):143–154. doi: 10.1177/875647939601200425
7. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2013; 7 (2): 14–17.
8. Зубарев А.Р., Богачев В.Ю., Митьков В.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей. М.: Видар; 1999; 73–75.
9. Wittens C, Davies AH, Bækgaard N, Broholm R, Cavezzi A, Chastanet S. Management of Chronic Venous Disease. Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49(6):678-737. doi 10.1016/j.ejvs.2015.09.024
10. Gloviczki P., Comerota A.J., Dalsing M.S., Eklof Bo J. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous disease: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011;53 (16S): 2S–48S. doi: 10.1016/j.jvs.2011.01.079.
11. Lynch T.G., Dalsing M.C., Ouriel K.,Ricotta J.J., Wakefield T.W. Developments in diagnosis and classification of venous disorders: non-invasive diagnosis. Cardiovasc Surg. 1999; 79(2):160–178. doi: 10.1016/s0967-2109(98)00007-6.
12. Eklof Bo, Rutherford R.B., Bergan J.J., Carpentier P.H., Gloviczki P., Kistner R.L. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg. 2004;40:1248–1252. doi: 10.1016/j.jvs.2004.09.027.
13. Coleridge-Smith P., Labropulos N., Partsch H., Myers K., Nicolaides A., Cavezzi A. Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs – UIP Consensus Document. Part I. Basic Principles. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;31(1):83–92. doi: 10.1016/j.ejvs.2005.07.019.
14. Psathakis N.D., Psathakis D.N. Direct popliteal valve substitution by Technique II and its efficacy in deep venous insufficiency of the lower limb. J Cardiovasc Surg. 1987;28(6):678–687.
15. Kistner R.L. Transvenous repair of incompetent femoral vein valve. In: Bergan J.J., Yao J.S.T. eds. Venous Problems. Chicago: Year Book Medical Publishers; 1978:493–509.
16. Dauzat M., Laroche J.P., Charras C.,Blin B., Domingo-Faye M.M., Sainte-Luce P., Domergue A., Lopez F.M., Janbon C.Real-time B-mode ultrasonography for better specificity in the noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis. J Ultrasound Med. 1986;5:625–631
17. Wright D.J., Shepard A.D., McPharlin M. Ernst C.B.Pitfalls in lower extremity venous duplex scanning. J Vasc Surg. 1990;11(5):675–679. doi: 10.1067/mva.1990.18519.
18. Hofman L.V., Bluemke D.A., Fishman E.K. Thrombosis of the deep femoral vein: a potential pitfall of color flow duplex Doppler ultrasonography. South Med J.1997;12:124–132. doi: 10.1097/00007611-1997-12000-00017.
19. Furst G., Kuhn F.P., Modder U. Color coded duplex sonography in the diagnosis of peripheral vascular disease – applications in the evaluation of peripheral aneurysms, follow-up after arterial graft surgery and deep venous thrombosis. Acta Radiol.1991;377;Suppl:7–14.
20. De Palma R.G., Kowallek D.L., Barcia T.C., Cafferata H.T. Target selection for surgical intervention in severe chronic venous insufficiency: comparison of duplex scanning and phlebography. J Vasc Surg. 2000;32(5):913–920. doi: 10.1067/mva.2000.110347.
21. Abai B., Labropoulos N. Duplex ultrasound scanning for chronic venous obstruction and valvular incompetence. In: Gloviczki P, ed. Handbook of Venous Disorders. 3rd ed. London: Hodder Arnold;2009.p. 471-82. doi: 10.1201/b12654-16.
22. Шанина Е.Ю., Гузь В.С., Сидоров Р.В. Ультразвуковая диагностика клапанной дисфункции при хронической венозной недостаточности. Ангиология и сосудистая хирургия. 1999;2. Приложение:111–112.
23. Prandoni P. Risk factors of recurrent venous thromboembolism: the role of residual vein thrombosis. Pathophysiol Haemost Thromb. 2003;33:351–353. doi: 10.1159/000083827.
24. Michiels J.J., Michiels J.M., Moosdorf W., Lao M., Massland H., Palareti G. Diaglnosis of deep vein throbmosis, and prevention of deep vein thrombosis recurrence and post-thrombotic syndrome in the primary care medicine setting anno 2014. World J Crit Care Med. 2015; 4(1):29–39. Doi 10.5492/wjccm.v.4.il.29.