Электронный журнал "Архитектура здоровья"
Категория: Клинические исследования

Авторы: В.Э. Олейников, Е.А. Шиготарова, Е.В. Душина, А.В. Кулюцин

 

Актуальность вопроса и цель исследования

Госпитальная летальность от инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) в странах, входящих в Европейское общество кардиологов, варьирует от 6 до 10%. Еще около 12% пациентов перенесших STEMI умирает в течение 6 месяцев [1].

 

 

Актуален  поиск новых предикторов неблагоприятного прогноза у больных STEMI, выявление и коррекция которых позволили бы улучшить исходы у этой категории пациентов.

В остром периоде ИМ имеет место нарушение автономной вегетативной регуляции сердечной деятельности, приводящее к снижению электрической ритмичности. При этом возрастание тонуса симпатического отдела провоцируют возникновение желудочковых аритмий, а вагусные влияния играют защитную роль. Полагают, что объективным методом оценки баланса симпатической и парасимпатической нервной системы является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) [2].

Ещё один прогностически важный метод – регистрация поздних потенциалов желудочков (ППЖ), наличие которых связывают с зонами замедленного проведения, возникающими в неоднородно измененном миокарде, когда неповрежденные участки сердечной мышцы перемежаются с ишемизированными или некротизированными. Такое чередование зон нормального и замедленного проведения электрического импульса в сердечной мышце является субстратом для возникновения феномена re-entry [5].

 

 

Новый маркер электрической нестабильности миокарда – турбулентность сердечного ритма (TCP). Замечено, что вслед за экстрасистолой возникает короткий эпизод синусовой тахикардии, который сменяется периодом брадикардии, а затем частота ритма возвращается к исходным значениям.

 

 

Пример турбулентности сердечного ритма по данным системы холтеровского мониторирования «Кардиотехника-4000» (ИНКАРТ, Россия). Частота дискретизации 128 Гц. RR-3 и RR-2 - RR интервалы перед желудочковой экстрасистолой. Вслед за компенсаторной паузой (КП) наблюдается ускорение сердечного ритма (RR-2>RR1>RR2>RR3>RR4), затем его замедление (RR6<RR8<RR9).

Этот феномен связывают с некоторым снижением АД в ответ на эктопический комплекс и рефлекторным учащением сердечного ритма [5]. Таким образом, турбулентность ритма сердца фактически служит отражением барорефлекторной чувствительности, то есть изменения частоты сердечного ритма в ответ на колебания артериального давления.

 

 

Цель работы – в оценке динамики ряда показателей, характеризующих ритмическую деятельность сердца, в зависимости от эффективности фармако-инвазивной реваскуляризации у больных STEMI.

 

Материалы и методы

Объект простого ретроспективного наблюдения в ГБУЗ “Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко” - 70 пациентов, госпитализированных в течение первых 24 ч от момента развития STEMI.

Критерии включения: STEMI; время от начала ангинозного приступа менее 24 ч; успешная ТЛТ, критериями эффективности которой считали снижение амплитуды подъема сегмента ST в отведении с максимальной элевацией более чем на 50% от исходного через 90 минут после окончания ТЛТ [1].

Критериями исключения являлись: нарушения внутрижелудочковой проводимости, затрудняющие анализ девиации сегмента ST; клинически значимые аритмии (синусовый ритм с частотой эктопических сокращений более 10%, фибрилляция предсердий, пароксизмальные тахикардии, миграция водителя ритма); имплантированный искусственный водитель ритма; ОНМК.

Пациенты, включенные в исследование, получали антикоагулянты, комбинированную дезагрегантную терапию (клопидогрель — нагрузочная доза 300 мг, в дальнейшем 75 мг/сут. + АСК 75-100 мг/сут.) и статины; и АЛФ и бета-блокаторы при отсутствии противопоказаний.

Всем больным в интервале от 3 ч до суток после окончания системной ТЛТ выполняли коронарографию (КАГ) со стентированием инфаркт-связанной артерии [1]. Эффективность восстановления коронарного кровотока оценивали по классификации Thrombolysis in Miocardial Infarction (TIMI). До и после проведения ЧКВ выполняли телеметрическую регистрацию ЭКГ-динамики с использованием комплекса “Астрокард® — Телеметрия” (ЗАО “Медитек”, Россия) в режиме реального времени. Анализ динамики сегмента ST по 12-ти отведениям осуществлялся в автоматическом режиме с последующей врачебной верификацией.

 

 

При автоматизированном спектральном анализе ВСР рассчитывались: TotP (мс2) — общая мощность спектра — суммарный эффект воздействия на ритм сердца всех уровней регуляции; ULfP (мс2) — ультранизкочастотный компонент ВСР — активность высших центров регуляции сердечного ритма; VLfp (мс2) — спектральная мощность в области очень низких частот — активность центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции; LfP (мс2) — низкочастотный компонент ВСР, отражающий активность симпатических центров продолговатого мозга; HfР (мс2) — высокочастотный компонент ВСР — активность парасимпатического центра продолговатого мозга; L/H — показатель баланса симпатической и парасимпатической активности [2].

Наличие ППЖ анализировалось автоматически. Оценка наличия ППЖ проводилась на основании отклонения от нормы ширины фильтрованного комплекса QRS (QRSf) > 114-120 мс, продолжительности низкоамплитудных потенциалов (менее 40 мкВ) в конечной части (HFLA) >38 мс и среднеквадратичного значения последних 40 мс комплекса QRS (RMS) < 20 мкВ. При превышении нормальных значений трех показателей говорили о достоверном наличии ППЖ, двух показателей — о возможном наличии ППЖ, в остальных случаях — об отсутствии ППЖ.

При анализе TCP оценивали начало турбулентности (turbulence onset) — ТО (%) — отношение разницы суммы значений первых двух синусовых RR интервалов, следующих за ЖЭ, и последних двух синусовых RR интервалов перед ЖЭ к сумме двух синусовых RR интервалов до ЖЭ или начальное учащение ритма; и наклон турбулентности (turbulence slope) — TS (мс/RR), который рассчитывается как наклон изменений RR интервалов с помощью прямых линий регрессии для каждых 5 RR интервалов из 20 следующих за компенсаторной паузой. Нормальными значениями у взрослых считали ТО менее 0 и TS более 2,5 мс / RR [5].

При статистической обработке использовали пакет прикладных программ Statistica 6.0 кампании StatSoft Inc. Для количественных нормально распределенных признаков данные представлены в виде среднего значения признака (М), среднего квадратичного отклонения (s). Сравнение групп проводили с использованием критерия t Стьюдента для связанных и несвязанных групп. При асимметричном распределении данные представлены в виде числа наблюдений (n), медианы (Me), интерквартильного интервала [Q 25%; Q 75%]. Сравнение групп проводили с использованием методов непараметрической статистики — критерия Манна-Уитни для связанных групп и критерия Вилкоксона для несвязанных групп. Для сравнения качественных переменных использовали критерий χ2 с коррекцией на непрерывность по Йетсу. В качестве порогового уровня статистической значимости принято значение р<0,05.

 

 

Результаты

Скрининг включал 70 пациентов STEMI. По результатам оценки критериев включения и исключения, в исследование вошло 62 пациента обоего пола. За время наблюдения 6 человек выбыли из исследования в связи технической невозможностью анализа телеметрической записи. Статистический анализ проводили по данным 56 больных, общая характеристика которых представлена в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика пациентов

В качестве фибринолитика у большинства пациентов (71,4%) использовались тканевые активаторы плазминогена. Среднее время от начала болевого синдрома до проведения ТЛТ соответствовало общепринятым рекомендациям по применению ТЛТ.

По отсутствию или наличию признаков ретромбоза инфаркт-связанной КА по данным КАГ, больные ретроспективно были разделены на 2 группы.

В группу 1 включено 17 пациентов (30,4%), у которых по данным КАТ обнаруживались признаки тромбоза КА. Учитывая, что согласно критериям включения выполненная ТЛТ была эффективна у всех исследуемых больных, мы рассматриваем выявленный при КАГ тромбоз как возникший повторно, т.е. ретромбоз [6]. Во вторую группу вошло 39 больных (69,6%) с резидуальным стенозом КА без признаков тромбоза.

Согласно данным исследования HIT 4, степень тромботической окклюзии коронарной артерии отражает элевация сегмента ST [7], на основании чего мы уделили особое внимание регистрируемым эпизодам реэлевации сегмента ST и рассматривали их как признак развивающегося ретромбоза.

Эпизодом реэлевации считали появление преходящего подъема сегмента ST в отведениях, отражающих зону повреждения миокарда, амплитудой 0,1 мВ и более, продолжительностью не менее 1 минуты, каждый из них считался отдельным событием при интервалах между ними, превышавшими 1 мин. Амплитуду элевации сегмента ST оценивали через 80 мс от точки J.

В группе 1 в среднем регистрировалось 3 [2; 6] эпизода продолжительностью 18±3,5 мин, в большинстве случаев (82,4%) бессимптомных (р=0,05). В данной группе больных показатели ВСР оценивались в периоде относительного благополучия, непосредственно до, во время и после преходящей реэлевации сегмента ST, а также после проведения ЧКВ по 5 эпизодам ЭКГ, длительность которых составляла 12±2,7 мин (табл. 2).

Таблица 2

Динамика спектральных показателей ВСР при развитии ретромбоза КА (группа 1, n=17)

Сокращения: HfP (мc2) – мощность волн высокой частоты, LfP(мc2) – мощность волн низкой частоты, L/H – коэффициент вагосимпатического баланса, TotP(мc2) – общая мощность спектра, ULfP(мc2) – мощность волн ультранизкой частоты, VLfP(мc2) – мощность волн очень низкой частоты, Ме – медиана, [Q25%, Q75%] – интерквартильный интервал.

При сравнении двух групп отмечено, что исходные значения низкочастотных показателей в группе 1 выше, чем в группе 2 — VLfp 1899,2 [1063; 2819] и 1159,3 [673; 1447] (р=0,04); LfP 938,8 [646; 1024] и 582,9 [354; 751] (р=0,05), соответственно, что свидетельствует о повышении тонуса симпатической нервной системы при развивающемся ретромбозе. Достоверной динамики показателей TotP, ULfP, HfP и L/H выявлено не было.

Установлено, что по сравнению с исходными значениями во время реэлевации ST происходит достоверное снижение TotP на 35,8% (р=0,001) и увеличение индекса L/H на 6,8% (р=0,005), что указывает на повышение уровня автономной регуляции и децентрализацию управления сердечной деятельностью при развивающемся ретромбозе КА. Обратная динамика показателей регистрируется после успешного ЧКВ — увеличение TotP на 17,1% (р=0,04) и повышение L/H на 18% (р=0,02), что может быть связано с восстановлением баланса парасимпатической и симпатической активности при эффективной реваскуляризации миокарда.

Следует подчеркнуть, что в группе 2, где после успешной ТЛТ преходящей динамики сегмента ST не зафиксировано, также не установлено достоверных различий между спектральными показателями ВСР на эпизодах ЭКГ, зарегистрированных до и после проведения ЧКВ.

Оценка показателей TCP не выявила достоверных различий между группами с развивающимся ретромбозом коронарной артерии и благоприятным течением реперфузии. Средние значения показателя ТО (начала турбулентности) в группе I составили -1,1 [-2,3; 0,33], и -1,9 [-3,42; -0,55] в группе 2. Для показателя TS (наклон турбулентности) средние значения составили 13.9 [1,72; 40,4] и 15 [7; 19,8], соответственно.

При анализе ППЖ отмечено увеличение продолжительности показателя QRSf в группе пациентов с развившимся ретромбозом инфаркт-связанной коронарной артерии (табл.3), что отражает выраженность фрагментированной активности миокарда у данных больных. Именно этот показатель считается наиболее прогностически ценным при изучении ППЖ. По частоте выявления ППЖ (превышение нормальных значений минимум двух показателей) в анализируемых группах достоверных различий не установлено.

Для оценки влияния сроков проведения ЧКВ на ППЖ, исследуемые были разделены на группы А и В. Группа А: больные, которым ЧКВ выполнено в первые 6 ч с момента начала болевого синдрома. В группе В ЧКВ проводилось в сроки 6-24 ч от начала заболевания. Деление больных по срокам проведения эндоваскулярного вмешательства позволило выявить достоверное уменьшение показателя RMS у пациентов, которым ЧКВ проводилось в первые 6 ч от начала заболевания (табл. 3).

Таблица 3

Поздние потенциалы желудочков у больных STEMI

 

Обсуждение

Впервые в настоящем исследования выявлено достоверное снижение суммарной мощности спектра ВСР (TotP) и увеличение отношения средних значений низкочастотного и высокочастотного компонента ВСР (L/H) у больных с развивающимся ретромбозом коронарной артерии после успешной ТЛТ. Это позволяет рассматривать динамику данных показателей в качестве потенциального неинвазивного маркера состояния коронарной перфузии у больных STEMI.

Единого мнения о значении ППЖ при инфаркте миокарда не сформировано. Наиболее важным показателем считается длительность фильтрованного интервала QRS. По данным исследования MUSTТ (1268 пациентов с ФВ ЛЖ < 40% и неустойчивой ЖТ), длительность fQRS>114 мс ассоциировалась с 28% риском аритмических событий в течение 5 лет наблюдения (по сравнению с 17% риском у остальных пациентов) [10]. Однако, в другом исследовании, у 968 обследованных пациентов, перенесших ОИМ с последующей чрескожной реваскуляризацией, ППЖ не обладали прогностической значимостью в отношении внезапной сердечной смерти и жизнеугрожающих аритмий [11].

В настоящей работе, при сравнении пациентов с благополучным течением коронарной реперфузии и ретромбозом инфаркт-связанной артерии по наличию или отсутствию ППЖ, выявлена тенденция к увеличению продолжительности показателя QRSf в группе больных с ретромбозом, также установлено, что при позднем проведении ЧКВ достоверно возрастает показатель RMS, что указывает на высокий риск развития электрической нестабильности миокарда у данных пациентов.

Отклонение от нормы показателей TCP в большинстве исследований рассматривается как маркер неблагоприятного прогноза у больных в разные сроки инфаркт миокарда и ассоциируется с развитием жизнеугрожающих  аритмий, что было убедительно продемонстрировано в исследованиях MPIP, EMIAT, ATRAMI, CAST и FINGER [12,13].

В настоящей работе для изучения маркеров ритмической деятельности сердца и электрической нестабильности миокарда использовался телеметрический мониторинг ЭКГ. 

 

Заключение

Маркерами развивающегося ретромбоза инфаркт-связанной коронарной артерии у пациентов со STEMI являются: повышение низкочастотных показателей ВСР (VLfp и LfP), снижение общей мощности спектра ВСР, увеличение индекса L/H и увеличение продолжительности QRSf.

При проведении ЧКВ в интервале от 6 до 24 ч от момента начала заболевания регистрируются высокие показатели RMS, что указывает на электрическую нестабильность миокарда у данной категории пациентов.

Телеметрический мониторинг ЭКГ у больных STEMI существенно расширяет возможности динамической оценки состояния коронарного кровотока и электрической нестабильности миокарда.

 

Литература:

1. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST–segment elevation. European Heart Journal 2012; 33 (20): 2569-619.

2. Lahiri MK, Kannankeril PJ, Goldberger JJ. Assessment of autonomic function in cardiovascular disease: Physiological basis and prognostic implications. J Am Coll Cardiol. 2008; 51: 1725-33.

3. Kadish А, Buxton А, Kennedy Н, et al. ACC/AHA Clinical Competence Statement on Electrocardiography and Ambulatory Electrocardiography. A Report of the ACC/ AHA/ACP–ASIM 172. Task Force on Clinical Competence (ACC/AHA Committee to Develop a Clinical Competence Statement on Electrocardiography and Ambulatory Electrocardiography) Endorsed by the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology. Circulation 2001; 104: 3169-78.

4. Guljaeva, EN, Berns SA, Karetnikova VN, et al. Dynamics of heart rate variability in thrombolysis in patients with acute myocardial infarction. Vestnik of arrhythmology 2001; 22: 41-3. Russian. (Гуляева Е. Н., Бернс С. А., Каретникова В.Н. Динамика вариабельности ритма сердца в процессе тромболизиса у больных с острым инфарктом миокарда. Вестник аритмологии 2001; 22: 41-3).

5. MakarovLM, KomoljatovaVN, KuprijanovaOO, etal. Russian national guidance on the application of Holter monitoring techniques in clinical practice. Russ J Cardiol 2014; 2(106): 6-71. Russian. (Л. М. Макаров, В. Н. Комолятова, О. О. Куприянова и др. Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике. Российский кардиологический журнал 2014; 2(106): 6-71).

6. OlejnikovVJe, ShigotarovaEA, KuljucinAV, etal. Improvement of rethrombosis diagnostics in steacs patients with use of telemonitoring of ECG. Russ J Cardiol 2014; 9(113): 44-9. Russian. (В. Э. Олейников, Е. А. Шиготарова, А. В. Кулюцинидр. Повышение качества диагностики ретромбозов у больных ОКС с подъемом сегмента ST при внедрении телемониторинга ЭКГ. Российский кардиологический журнал 2014; 9(113): 44-9).

7. ZeymerU, SchroderR, TebbeU, etal. Non-invasive detection of early infarct vessel patency by resolution of ST segment elevation in patients with thrombolysis for acute myocardial infarction. Results of the angiographic substudy of the Hirudin for Improvement of Thrombolysis (HIT) 4 trial. Eur Heart J 2001; 22(9): 769-75.

8. Rjabykina GV, Sobolev AV. Holter and bifunctional ECG and blood pressure monitoring. M.: Publishing House “Medpraktika — M”, 2010. Russian. (Рябыкина Г. В., Соболев А. В. Холтеровское и бифункциональное мониторирование ЭКГ и артериального давления. М.: ИД“Медпрактика— М”, 2010).

9. Bonnemeier H, Hartmann F, Wiegand UK, et al. Heart rate variability in patients with acute myocardial infarction undergoing primary coronary angioplasty. Am J Cardiol. 2000; 85(7): 815-20.

10. Gomes JA, Cain ME, Buxton AE, et al. Prediction of long-term outcomes by signalaveraged electrocardiography in patients with unsustained ventricular tachycardia, coronary artery disease, and left ventricular dysfunction. Circulation. 2001; 104: 436-41.

11. Bauer A, Guzik P, Barthel P, et al. Reduced prognostic power of ventricular late potentials in post-infarction patients of the reperfusion era. EuropeanHeartJournal. 2005; 26(8): 755-61.

12. Huikuri HV, Exner DV. CARISMA and REFINE Investigators. Attenuated recovery of heart rate turbulence early after myocardial infarction identifies patients at high risk for fatal or near fatal arrhythmic events. HeartRhythm 2010; 2: 229-35.

13. Shljahto EV, Berngardt JeR, Parmon EV, et al. Heart rate turbulence in the assessment of the risk of sudden cardiac death. Vestnik arrhythmology 2004; 38: 49-55. Russian. (Е. В. Шляхто, Э. Р. Бернгардт, Е. В. Пармонидр. Турбулентность сердечного ритма в оценке риска внезапной сердечной смерти. Вестник аритмологии 2004; 38: 49-55).

 

 

Источник: научно-практический Российский кардиологический журнал №10 (126) | 2015

 

Чтобы оставить комментарий, Вам необходимо авторизоваться (либо зарегистрироваться)

Комментарии

  • Комментариев пока нет