Электронный журнал "Архитектура здоровья"
`
Категория: Клинические исследования

Авторы: И.М. Игнатьев, Ф.Р. Акчурин, А.В. Заночкин, М.Ю. Володюхин, Р.А. Бредихин, Р.Н. Хайруллин

 

Тромбозы в системе НПВ

Тромбозы в системе нижней полой вены (НПВ) – наиболее частая и опасная разновидность этого патологического процесса. На их долю приходится более 95% всех венозных тромбозов. В связи с анатомическими особенностями именно они в подавляющем большинстве случаев представляют реальную опасность как источник массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [1]. Массивная ТЭЛА развивается у 32-45% больных с острым тромбозом глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и занимает 3-е место в общей структуре внезапной смертности [2]. При этом наибольшую угрозу для жизни при ТГВ представляют так называемые эмболоопасные формы, при которых тромб имеет единственную точку фиксации в своем дистальном отделе, тогда как остальная его часть расположена свободно и на всем протяжении не связана со стенкой вены. Флотирующая часть тромба при этом располагается в интенсивном потоке крови, препятствующем его фиксации к сосудистой стенке [1].

Современная стратегия лечения острых венозных тромбозов основана на решении нескольких главных задач: проведении своевременной и объективной диагностики, прерывании коагуляционного каскада и восстановлении проходимости магистральных вен, предотвращении ТЭЛА, профилактики рецидива заболевания. Для их достижения используют антикоагулянтную терапию, различные хирургические и эндоваскулярные вмешательства, предупреждающие миграцию тромбоэмбола в легочную артерию, а также методы, направленные на восстановление проходимости сосудов – регионарную тромболитическую терапию, либо хирургическую тромбэктомию [3-5].

Если алгоритм консервативного лечения ТГВ, а именно антикоагулянтной терапии, хорошо разработан, то показания к эндоваскулярному и хирургическому лечению, вопросы целесообразности их проведения во многом остаются дискутабельными.

Целью настоящей работы была разработка показаний к хирургическому и эндоваскулярному лечению флотирующих тромбозов в системе НПВ и оценка его результатов.

 

Материал и методы

С сентября 2006 г. по декабрь 2014 г. были обследованы 368 пациентов с острым тромбозом в системе НПВ, проходившие лечение в отделении сосудистой хирургии МКДЦ. Возраст пациентов варьировал от 17 до 85 лет (средний возраст –  55Д±13,9 лет). Среди них было 158 (56,6%) мужчин и 121 женщина. У 38 больных при поступлении в стационар были выявлены признаки ТЭЛА, верифицированные инструментальными методами исследования.

Всем больным выполняли ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) на аппаратах Voluson 730 Expert, Vivid 7 (GE, США) с использованием конвексных датчиков 2-5 и 4-6 МГц и линейных датчиков с частотой 5-12 МГц.

Voluson 730 Expert                                            Vivid 7

 

Исследование проводили в горизонтальном положении пациента в покое и с применением компрессионных проб. Наличие флотирующего тромбоза устанавливали по известным критериям, включающим визуализацию патологических подвижных структур в просвете вены и регистрацию пристеночного кровотока вокруг тромбов. УЗДС проводили в стационаре не менее 2-3 раз, а также через 1, 3 и 6 мес. после выписки больного.

У 36 больных диагноз был верифицирован рентгеноконтрастной и компьютерной флебографией (мультиспиральный компьютерный томограф Aquilion 64,Toshiba, Япония).

Всем больным с подозрением на ТЭЛА проводили перфузионную сцинтиграфию легких на гамма камере Millenium MPR (GE, США).

Лабораторные методы диагностики включали определение уровня D-димера, коагулограмму, исследование маркеров тромбофилии.

В комплекс обследования также входило компьютерное сканирование органов грудной и брюшной полостей, малого таза.

Операция тромбэктомии (удаление флотирующей части тромба) из НПВ была выполнена у одного пациента, из ОПВ, НарПВ и ОБВ в сочетании с резекцией БВ ниже устья глубокой вены бедра (ГВБ) – у 61, из них в сочетании с формированием проксимальной артериовенозной фистулы (АВФ) – у 23. При удалении тромба из ОПВ и НарПВ, учитывая высокую опасность интраоперационной ТЭЛА, до операции устанавливали временный кава-фильтр.

Противопоказаниями к тромбэктомии были верифицированная тромбофилия, онкопатология, тяжелые сопутствующие заболевания (сердечно-легочная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, острая и хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии), обездвиженность пациента.

Тромбэктомию выполняли по стандартным методикам. Перевязку (пликацию) бедренной вены производили тотчас дистальнее устья глубокой вены бедра. Дистальный отрезок вены перевязывали, а проксимальную культю ушивали непрерывным атравматическим швом 7/0 Prolene во избежание образования «слепого мешка» как потенциального источника тромбообразования и эмболии. Длина удаленного тромба варьировала от 4 до 14 см (рис. 1).

                                                                                                                                   

Рис. 1.Этапы операции тромбэктомии из общей бедренной вены:

а - выделение бедренных вен; б - удаление флотирующего тромба; в - резекция бедренной вены; г - удаленный тромб

 

При распространении тромбоза на ГВБ и подвздошные вены, признаках флебита и перифлебита и сроке заболевания более 3-х суток накладывали временную проксимальную АВФ между притоком большой подкожной вены (БПВ) и поверхностной бедренной артерией. Для облегчения устранения АВФ последнюю оборачивали полоской из протеза PTFE с фиксацией к ней нити 2/0 Prolene (которая также обхватывала АВФ) с выведением концов нити и фиксацией их к пуговице в пределах подкожной клетчатки или с выведением их на кожу (рис. 2).

 

Рис. 2. Формирование проксимальной артериовенозной фистулы (АВФ):

а - наложение анастомоза между медиальным притоком большой поверхностной вены и поверхностной бедренной артерией по типу конец в бок нитью 8/0 Prolene с применением микрохирургической техники;

б - оборачивание АВФ манжетой из PTFE с фиксацией к ней нити 2/0 Prolene;

в - выведение концов нити на поверхность кожи.

 

Фистулу успешно устраняли путем затягивания концов нити под контролем дуплексного сканирования через 3-4 нед после тромбэктомии (рис. 3).

Рис. 3. Эхограмма функционирующей артериовенозной фистулы в режимах цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии (а);

исчезновение кровотока по фистуле после затягивания концов атравматической нити (б)

 

Тромбэктомия из ОБВ с кроссэктомией произведена в 48 случаях. Резекция бедренной вены осуществлена у 28 пациентов с массивным флотирующим тромбом подколенной и/или бедренной вены. Операцию тромбэктомии сочетали с имплантацией временного кава-фильтра OptEase (Johnson&Johnson, Cordis Endovascular, США) в ин фраренальную позицию у 32 пациентов (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенограмма кава-фильтра OptEase в просвете нижней полой вены

 

У 6 пациентов с пролонгированными флотирующими тромбозами НПВ проведена эндоваскулярная катетерная тромбэктомия с помощью устройства «ТРЭКС» (Комед, Россия; рис. 5). В 4 случаях вмешательство завершено имплантацией съемного кава-фильтра.

 

Рис. 5. Эхограммы нижней полой вены до и после удаления флотирующего тромба устройством «ТРЭКС»

 

Установка кава-фильтра как изолированное вмешательство было выполнено у 38 больных с флотирующими тромбозами. Постоянные фильтры имплантированы у 10 больных, съемные – у 28 (табл. 1).

Таблица 1.

Открытые и эндоваскулярные вмешательства при флотирующих тромбозах

Примечание.В скобках указано число операций, сочетавшихся с формированием артериовенозной фистулы (расшифровку аббревиатур см. в тексте)

При отсутствии противопоказаний всем больным назначали антикоагулянтную терапию по стандартным схемам. Предпочтение отдавали низкомолекулярным гепаринам с последующим переводом больного на антикоагулянты непрямого действия (варфарин) или пероральные антикоагулянты нового поколения (ривароксабан, дабигатран)( в течение 6-12 мес. В схему лечения включали дезагреганты, неспецифические противовоспалительные препараты. Ношение компрессионного трикотажа и прием флеботропных препаратов также являлись обязательными компонентами послеоперационной реабилитации больных.

На отдаленных сроках проводили сравнительную оценку выраженности субъективных симптомов хронической венозной недостаточности (ХВН) по клинической шкале VCSS у пациентов после хирургического и эндоваскулярного лечения (n=69, 1-я группа) и консервативной терапии тромбозов (n=72, 2-я группа) в системе НПВ. Динамику отечного синдрома регистрировали путем измерения маллеолярного объема прибором Leg-0-Meter.

Статистическую обработку материала выполняли с помощью программы MS Excel 2010 с использованием t-критерия Стьюдента.

 

Результаты

По данным клинического и ультразвукового исследования, флебографии ТГВ одной из нижних конечностей был выявлен у 266 пациентов: левой – у 145 (51,1%), правой – у 121 (43,4%). Тромбоз НПВ был установлен у 13 больных.

Период между первыми клиническими признаками заболевания и поступлением в стационар в основной группе пациентов (93,2%) не превышал б сут. В 10 (6,8%) случаях эмбологенные флотирующие тромбы были выявлены случайно при ультразвуковом исследовании по поводу посттромботической болезни (ПТБ) и при отсутствии каких-либо признаков венозной патологии.

Окклюзирующий тромбоз был обнаружен у 81 больных, неокклюзирующий пристеночный тромбоз – у 15, флотирующий тромбоз  у – 183. Такое распределение острых венозных тромбозов связано с тем, что в отделение сосудистой хирургии центра были госпитализированы в основном больные с флотирующими тромбозами и тяжелыми формами окклюзирующих тромбозов магистральных вен. Данные о локализации флотирующих тромбов представлены в табл. 1.

Как видно из представленных данных (табл. 2), наиболее частой локализацией флотирующих тромбов была ОБВ. В 127 наблюдениях тромбоз исходил из БВ, в 48 –  из сафено-феморального соустья. У 8 больных зарегистрирован изолированный тромбоз илиокавального сегмента.

Таблица 2.

Локализация флотирующего тромбоза

Ретромбоз в раннем послеоперационном периоде был выявлен у 7 больных. В группе пациентов с функционирующими АВФ повторных тромбозов не наблюдали (рис. 4). Эмболия в кава-фильтр произошла в 9 случаях, в 2 из них – после тромбэктомии устройством «ТРЭКС». Временные кава-фильтры были удалены через 10-56 сут у 32 пациентов, оставлены в постоянной позиции в связи с высоким риском повторной эмболии – у 23. Уловленные тромботические массы в 9 случаях явились препятствием для удаления фильтра. ТЭЛА произошла у 5 больных (с летальным исходом в 2 случаях), причем 3 из них были с окклюзирующими формами ТГВ. 1 пациент умер от острого инфаркта миокарда на 3-й сутки после резекции БВ по поводу гигантского флотирующего тромба подколенной вены.

Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 4 лет прослежены у 69 больных. Хорошие результаты в виде стойкого уменьшения отека конечности, купирования болевого синдрома, отсутствия признаков ТЭЛА отмечены у 42 (61%) больных. Удовлетворительные результаты  – стабилизация состояния конечности, отсутствие признаков легочной эмболии – у 21. Ретромбоз оперированного сегмента (окклюзирующий тромбоз) наблюдался в 8 случаях, однако это не сопровождалось ухудшением состояния конечности. Тромбоз кава-фильтра с развитием синдрома НПВ наступил у 5 больных. В одном случае произошла ТЭЛА, связанная с дислокацией тромбированного фильтра (неудовлетворительные результаты).

По шкале VCSS интегральный показатель у пациентов после хирургического и эндоваскулярного лечения составил 3,71±0,43, что достоверно лучше результатов консервативного лечения (4,79+0,52, р<0,001). Маллеолярный объем в 1-й группе был равен 231±9,8 мм, во 2й  257±11,3 мм (р<0,001).

 

Обсуждение

Предотвращение ТЭЛА – неотъемлемый компонент лечения больных с острым венозным тромбозом. Использование гепаринов и непрямых антикоагулянтов останавливает распространение тромбоза, но ни один из них не способен предотвратить отрыв и миграцию в легочную артерию уже сформированного тромба [3]. Поэтому при обнаружении протяженных флотирующих тромбов в ряде случаев требуется хирургическое вмешательство, направленное на предотвращение миграции тромбоэмбола. Это могут быть прямые вмешательства (перевязка вены или ее пликация, удаление флотирующей части тромба), так и эндоваскулярные (тромбэктомия с использованием тромбэкстрактора, реолитическая тромбэктомия или имплантация кава-фильтра). Их выполнение абсолютно показано при невозможности проведения антикоагулянт ной терапии [3, 6-8].

УЗДС стало основным методом диагностики острых венозных тромбозов. Особенно это актуально в отношении флотирующих эмболоопасных тромбов, являющихся потенциальным источником развития ТЭЛА.

При проведении УЗИ принципиально важно выявить критерии эмболоопасности флотирующего тромба. В литературе мало публикаций, в которых подробно освещаются ультразвуковые характеристики эмбологенности венозного тромбоза [9,10]. Мы, как и авторы этих работ, считаем наиболее важными критериями эмбологенности тромба степень его подвижности (колебательных движений) и длину флотирующей части, его эхогенность, характерис

тику внешнего контура (ровный, неровный), визуализацию циркулярного потока крови вокруг тромба в режиме цветового картирования при продольном и поперечном сканировании (рис. 6).

 

Рис. 6. Эхограммы флотирующего тромба в общей бедренной вене.

а - В-режим, продольное сканирование;

б - режим цветового допплеровского картирования, продольное сканирование;

в - режим цветового допплеровского картирования, поперечное сканирование

 

При невозможности или затруднениях визуализации с помощью УЗДС рентгеноконтрастная и компьютерная флебография позволяют с высокой точностью установить наличие флотирующего тромбоза венозного русла.

Полученные результаты коррелируют с данными литературы о наиболее высокой частоте локализации эмболоопасного флотирующего тромба в ОБВ [8, 11, 12]. По нашему мнению, это объясняется, во-первых, значительной разницей в диаметре ОБВ, БВ и БПВ. Во-вторых, многочисленные притоки ОБВ, наиболее мощным из которых является ГВБ, препятствуют фиксации тромба меньшего диаметра исходящего из БВ и БПВ. Поэтому на этот сегмент венозной магистрали следует обращать особое внимание.

Установленный нами факт случайного выявления флотирующих тромбозов у пациентов без признаков венозной патологии (например, у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей), обнаружение эмболоопасного тромбоза у больных хроническими заболеваниями вен (ПТБ), случаи ТЭЛА при окклюзирующих формах ТГВ свидетельствуют о непредсказуемости течения венозных тромбозов в системе НПВ.

Вопрос о тактике лечения больного с флотирующим ТГВ должен решаться индивидуально с учетом не только локализации проксимальной части тромба и ее протяженности, но и возраста больного, его соматического статуса [3]. Наши результаты показали высокую эффективность тактики хирургического лечения протяженных эмболоопасных тромбозов. Сочетание тромбэктомии с формированием временной проксимальной АВФ значительно улучшает результаты оперативного лечения. При этом не требуется повторного травматичного вмешательства для устранения фистулы [13-15]. Имплантация временного кава-фильтра позволяет в большинстве случаев избежать ТЭЛА при проведении операции.

Следует также отметить, что вмешательства на глубоких венах требуют высокого уровня хирургической техники и должны выполняться в специализированных центрах опытными ангиохирургами.

При наличии тяжелой сопутствующей патологии и противопоказаниях к открытой операции у больных с эмболоопасными тромбозами установка кава-фильтра с большой вероятностью предотвращает развитие ТЭЛА.

Использование уникального тромбэкстрактора «ТРЭКС» позволяет разрешить драматические ситуации при гигантских флотирующих тромбозах НПВ, а также делает возможным удалить кава-фильтр с уловленным тромбом или с тромбом, распространившимся выше фильтра [6].

Учитывая риск известных осложнений, связанных с имплантацией кава-фильтров (тромбоз in situ с развитием синдрома НПВ, разрушение элементов фильтра с миграцией в сосудистое русло, перфорация НПВ), мы применяем их преимущественно по абсолютным показаниям (противопоказания к антикоагулянтной терапии, эмболоопасные тромбозы при невозможности выполнения хирургической тромбэктомии, рецидивирующие ТЭЛА) и используем в своей работе в основном съемные модели фильтров. При этом мы учитываем факт фиксации флотирующих тромбов, длина которых не превышает 2 см и придерживаемся консервативной тактики лечения у этой группы больных [1, 3,16].

На начальном этапе работы мы устанавливали съемные кава-фильтры практически у всех пациентов при операциях удаления флотирующего тромба из глубоких вен во избежание интраоперационной ТЭЛА. В дальнейшем кава-фильтры были имплантированы лишь у больных с локализацией эмболоопасного тромба в наружной и общей подвздошной венах. В послеоперационном периоде фильтры, как правило, удалялись. В нашей работе мы использовали временные кава-фильтры OptEase (один из 4-х съемных фильтров, разрешенных к применению в клинической практике FDA, США) [13]. Съемные устройства мы удаляли после достижения эффекта от мероприятий, направленных на устранение опасности эмболии и при отсутствии клинических и инструментальных признаков эмболической окклюзии.

Максимальные сроки возможности удаления съемных фильтров, по данным разных авторов, варьируют от 148 до 347 дней [6,19].

Таким образом, непосредственные и отдаленные результаты вмешательств при эмболоопасных ТГВ свидетельствуют о том, что они надежно предотвращают ТЭЛА и не вызывают выраженных нарушений регионарной венозной гемодинамики в посттромботическом периоде. Отдаленные результаты хирургического и эндоваскулярного лечения значительно лучше результатов консервативного лечения тромбозов в системе НПВ.

 

Выводы

1. Вопрос о тактике лечения больного с флотирующим ТГВ должен решаться индивидуально с учетом не только локализации проксимальной части тромба и ее протяженности, но и возраста больного, а также его соматического статуса.

2. Вмешательства на глубоких венах требуют высокого уровня хирургической техники и должны выполняться в специализированных центрах опытными ангиохирургами.

3. Сочетание тромбэктомии с формированием временной проксимальной АВФ значительно улучшает результаты оперативного лечения. При этом не требуется повторного травматичного вмешательства для устранения фистулы.

4. Имплантация временного кава-фильтра позволяет в большинстве случаев избежать ТЭЛА при проведении операции. При наличии тяжелой сопутствующей патологии и противопоказаниях к открытой операции у больных с эмболоопасными тромбозами установка кава-фильтра с большой вероятностью предотвращает развитие ТЭЛА. Использование съемных моделей фильтров предпочтительно, особенно у пациентов молодого возраста.

5. Активная тактика лечения флотирующих эмбологенных тромбозов в системе НПВ вполне оправданна и является действенной мерой профилактики ТЭЛА и посттромботических последствий ТГВ нижних конечностей.

Конфликт интересов отсутствует.

 

Литература

1. Флебология : руководство для врачей / Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. ; под ред. B.C. Савельева. М.: Медицина. 2001. 664 с.

2. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочных артерий. М.: Медицина, 1990. 336 с.

3. Кириенко А.И., Леонтьев С.Г., Лебедев И.С., Петухов Е.Б. и др. Алгоритм ведения больных с острым венозным тромбозом // Флебология. 2008. Т. 2, № 1. С. 58-62.

4. Minimally Invasive Venous Surgery / Ed. G. Wittens. Turin : Edizioni Minerva Medica, 2008. 106 p.

5. Comerota A.J., Paolini D. Treatment of acute iliofemoral deep venous thrombosis: a strategy of thrombus removal // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2007. Vol. 33, N3. P. 351-360.

6. Капранов С.А. Эндоваскулярная хирургия при заболеваниях венозной системы: возможности и перспективы // Флебология. 2007. Т. 1, № 1. С. 29-37.

7. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Золкин В.Н., Лазарев Р.А. и др. Реолитическая катетерная тромбэктомия при гигантском флотирующем тромбе//Ангиология и сосуд, хир. 2006. Т. 12, № 3. С. 41-44.

8. Затевахин И.И., Золкин В.Н., Мельниченко А.Ю., Пайзу лаев М.Г. и др. Отдаленные результаты тромбэктомии у больных с флотирующим илиофеморальным тромбозом // Материалы III междунар. хирургического конгр. М., 2008. С. 285-286.

9. Mostbeck G.H. Duplex and Color Doppler Imaging of the Venous System. Berlin, etc.: Springer-Verlag, 2003.170 p.

10. ШульгинаЛ.Э., КарпенкоА.А., КуликовВ.П., СубботинЮ.Г. Ультразвуковыекритерииэмбологенностивенозноготромбоза// Ангиологияисосуд, хир. 2005. Т. 11, № 1. С. 43-51.

11. Швальб П.Г., Калинин Р.Е., Егоров А.А., Качинский А.Е. Реальная эмбологенность тромбозов вен нижних конечностей // Ангиология и сосуд, хир. 2004. Т. 10, № 2. С. 81-83.

12. Андрияшкин В.В., Бычкова Т.В. Тромбэктомия из общей бедренной вены как метод предотвращения массивной легочной эмболии //Флеболимфология (приложение). 2008. № 2.

13. The Vein Book / Ed. J.J. Bergan. Burlington : Elsevier Academic Press. 2007. 617 p.

14. Vascular Surgery / Eds G. Geroulakos, Hero van Urk, R.W. Hobson II. London : Springer-Verlag, 2006. 498 p.

15. Browse N.L., Burnand K.G., Irvine A.T., Wilson N.M. Diseases of the Veins. 2nd ed. N.Y.: Oxford University Press, 1999. 774 p.

16. Biuckians A., Scott E.C., Burgees J.R., Panneton J.M. et al. Current Indications for Inferior Vena Cava Filters: Where Do We Draw the Line? Vascular Annual Meeting. Scientific Program. Baltimore, 2007. P. 232-233.

17. Protack C.D., Bakken A.M., Patel N. et al. Long-term outcomes of catheter directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis prophylactic inferior vena cava filter placement // J. Vase. Surg. 2007. Vol. 45. P. 882-887.

18. Vascular Interventional Radiology / Ed. M.G. Cowling. Berlin; Heidelberg : Springer-Verlag, 2007.168 p.

19. Shields R., McBride J.J., Fleming C.G., Stanson A.W. et al. Inferior vena cava filter retrieval after dwell time of 180 days // Int. Angiol. 2008. Vol. 27, suppl. 1. N 3. P. 15-16.

 

Источник: журнал имени академика Б.В. Петровского «Клиническая и экспериментальная хирургия» №3, 2015

Чтобы оставить комментарий, Вам необходимо авторизоваться (либо зарегистрироваться)

Комментарии

  • Комментариев пока нет