Автор: Ахмеров Н.У.
(врач-невролог, д.м.н., доцент кафедры нормальной физиологии
с курсом традиционной медицины КГМУ, тел . 2-36-10-00).
Совершенно очевидно, что развитие современной медицины идет по пути все большей дифференциации разных клинических дисциплин. Единая в прошлом медицинская специальность врача-терапевта в настоящее время оказалась разделенной на множество разных специальностей, каждая из которых имеет свою собственную специфику анамнестических, физикальных, лабораторных и инструментальных обследований пациентов. К числу таких «отпочковавшихся» от обшей терапии направлений, относятся неврология, эндокринология, урология, отоларингология и мн. др. В свою очередь, эти направления могут подразделяться на еще более узкие медицинские специальности (нейровертебрология, нейровегетология, ревматология, пульмонология, кардиология, гастроэнтерология, гепатология, нефрология, и т. д.).
Ясно, что с течением времени процесс все большей дифференциации разных медицинских дисциплин будет только усиливаться и, что это неизбежно будет создавать почву для нарушений рабочих взаимодействий и недостаточного понимания друг другом представителями разных медицинских специальностей. Конечно, следует противостоять этим негативным тенденциям в современной медицине.
В связи со сказанным в данном сообщении мы хотим рассмотреть вопросы, касающиеся особенностей неврологического обследования больных, которые страдают заболеваниями сердца и у которых первичной является именно сердечная, а не неврологическая симптоматика.
Обычно осмотр невропатологом кардиологических больных осуществляется по стандартной схеме, которая только в незначительной степени варьирует в зависимости от того, с каким неврологическим заболеванием имеет дело невропатолог. Обычно такая же схема используется и в отношениях кардиологических больных. При этом оценки, выявленных в результате такого обследования симптомов, создаются с точки зрения невропатолога, а не кардиолога. Конечно, значимость выявленной неврологом симптоматики при этом снижается. Кроме того, стандартный неврологический осмотр часто не позволяет выявлять симптомы, которые представляются для кардиолога особенно значимыми, но не представляются значимыми для невролога.
Выход из этой ситуации может быть только в том, чтобы неврологическое обследование кардиологического больного осуществлялся с учетом тех клинических вопросов, которые на данный момент обследования больного более всего интересуют именно кардиолога, а не невропатолога (обследования с апперцепцией).
Вопросы эти могут быть разными.
Как известно, патология сердца может проявляться в виде множества различных вариантов, каждый из которых имеет свои особенности. В соответствии с этим вопросы, которые должно решать неврологическое обследование тоже могут быть разными. Конечно, в каждом случае постановки этих вопросов должны уточняться и детализироваться кардиологами. Но в то же время, существует некоторая изначальная (базовая) общность вопросов, которые врач-кардиолог должен предъявлять для решения врачу-неврологу.
Связано это с тем, что среди общего контингента кардиологических больных существуют как бы отдельные группы, у которых и кардиологическая патология, и особенности ее клинических оценок врачами-неврологами существенно отличаются друг от друга.
Рассмотрим в связи со сказанным основные вопросы, которые врач-кардиолог может предъявлять для их разрешения врачу-неврологу.
Одни из таких вопросов относятся к группе больных, которые в зрелом возрасте страдают приступами стенокардии.
Главный вопрос, который невропатолог должен решать в отношении таких больных, это вопрос о механизмах участия различных отделов центральной и периферической нервной систем в патогенезе развития этих приступов. Между тем, именно на этот вопрос обычное неврологическое обследование не дает ответа. В своих заключениях врачи-неврологи просто констатируют явления вегетативной дистонии, которые практически всегда сопутствуют ишемической болезни сердца, явления вторично возникающей цереброваскулярной недостаточности, явления сосудистой невропатии, явления левостороннего плечелопаточного периартрита и др. О неврологических механизмах развития сердечной патологии в таких заключениях обычно ничего не говорится.
Таким образом, данные неврологического обследования кардиологического больного становятся просто не существенными дополнениями к данным обследования врачом-кардиологом. К сожалению, этот стереотип рабочих взаимоотношений врачей-неврологов и врачей кардиологов уже вошел в привычку и воспринимается в качестве нормы.
Попробуем все же представить себе ситуацию, в которой врач-невролог оказывает реальную помощь в выяснении патогенетических механизмов развития ишемической болезни сердца.
Если отвлечься от многочисленных вариантов этого заболевания и обратиться к поиску общих причин, в силу которых у определенного круга людей начинают появляться стенокардитические приступы, то эти общие причины в большинстве случаев окажутся связанными с психосоматической патологией. Следовательно, если врач-невролог имеет дело с больным, у которого имеются такие приступы, приемы его обычного неврологического обследования в обязательном порядке должны быть дополнены нейропсихологическими приемами обследования. В литературе, посвященной психологическим особенностям больных с ишемической болезнью сердца, часто пишут о том, что многие из них имеют, так называемый, «коронарный тип психики». Люди с такой психикой часто живут в состоянии постоянного стремления к все более и более высоким достижениям. Они просто не умеют отдыхать и расслабляться. Вся жизнь их проходит в непреходящем стрессовом напряжении, в ситуациях, когда они просто устраняют один стресс с помощью другого стресса.
Особенность такого психического склада врач-невролог может выяснять с помощью приемов анамнеза, с помощью использования проективных тестов, с помощью использования приемов ассоциативного эксперимента и др. Результаты такого обследования действительно могут способствовать построению правильной лечебной тактики, так как они позволяют выявлять в психике больного именно те ключевые моменты, которые регулярно приводят к стенокардитическим приступам.
Переходя к объективному обследованию кардиологического больного, врач-невролог также должен вносить существенные дополнения в обычную схему приемов неврологического обследования. Дело в том, что в отношении кардиологического больного исследование его висцеральных рефлекторных связей представляется гораздо более важным по сравнению с обследованием чувствительности его кожи, проприоцептивных рефлексов, состояния черепно-мозговых нервов и т. п. Поэтому, завершив стандартный неврологический осмотр, врач-невролог должен переходить к системному исследованию висцеральных рефлексов, связанных с сердцем. Основная задача такого исследования состоит в выявлении тех рефлексогенных зон, при раздражении которых стенокардитическая симптоматика либо усиливается, либо слабеет.
В одних случаях знание этих рефлексогенных зон позволяет определять специфические механизмы, участвующие в запусках стенокардитических приступов и позволяющие направлять лечебные мероприятия не только на сердце, но также и на органы и ткани, в пределах которых находятся эти зоны. В других случаях знание нормализующих работу сердца рефлексогенных зон позволяет использовать их в лечебных целях.
Часть этих зон описана в соответствующих клинических публикациях. Так, описаны запуски стенокардитических приступов, которые возникают при пальпаторных и других раздражениях желчного пузыря, аппендикса, желудка, сигмовидной кишки и т. д, и т.п. Но к каждому случаю все эти данные не применимы. Поэтому в отношении каждого больного врач-невролог должен стараться обнаруживать рефлексогенные зоны, свойственные именно этому, а не иному пациенту. При этом выявление зон может осуществляться не только в ходе обычного пальпаторного раздражения органов и точек тела, при котором больной просто сообщает врачу об изменениях его ощущений в области сердца («реперкуссивных ощущениях»), но и с привлечением инструментальных методик, когда параллельно с манипуляциями врача у больного записывается ЭКГ, регистрируются рефлекторные изменения кровяного давления и.т.п.
Другая, тоже достаточно многочисленная группа кардиологических больных, которых постоянно исследует врач-невролог, представлена пациентами страдающими нарушениями сердечного ритма. Как и в отношении группы больных страдающих стенокардией, эта группа имеет много разновидностей. Но для врача-невролога эти разновидности не столь значимы, как для врача-кардиолога.
Нарушения сердечного ритма особенно те, которые возникают приступами (приступами различных вариантов тахикардии, брадикардии, аритмии и т п) не могут возникать совершенно беспричинно без того, чтобы запуски их не обуславливались скрытыми психосоматическими механизмами или скрытыми рефлекторными влияниями. В этих случаях совершенно необходимы дополнения стандартного неврологического обследования данными направленного анамнеза и осмотра (то есть анамнеза и осмотра, связанных с качеством, называемым клинической апперцепцией). При сборе анамнеза и перед объективным обследованием, также как в случаях с больными, страдающими стенокардией, невролог должен использовать дополнительные приемы, связанные с проведениями ассоциативных экспериментов и проективными методиками. В ряде случаев полученные таким образом данные позволяют сразу же устранять психосоматические причины нарушений сердечного ритма.
Точно также как у больных с приступами стенокардии врач-невролог при работе с больными имеющими нарушения сердечного ритма, должен в ходе объективного обследования искать те рефлексогенные зоны тела, при раздражениях которых возникают или купируются эти нарушения. В целом можно сказать, что дополнительные приемы врача-невролога в этом случае по своей направленности похожи на приемы, которые используются при обследованиях больных, страдающих стенокардией. Существенное отличие этих двух групп заключается в том, что в группе больных с нарушениями сердечного ритма могут встречаться синкопальные состояния, связанные с длительными паузами сокращений сердца. При этом нарушения неврологического плана начинают проявляться весьма демонстративно и резко преобладать над кардиологическими нарушениями (обмороки, эпилептические припадки, коматозные состояния и др.). В этих случаях нередко возникает впечатление, что неврологические нарушения здесь являются ведущими во всей патогенетической картине заболевания. Однако, это далеко не так. Без коррекции нарушений сердечного ритма такого рода заболевание излечено быть не может.
Наконец, третья большая группа кардиологических больных, которых исследует врач-невролог, это больные с врожденными и приобретенными пороками сердца. Группа эта также многочисленна и разнообразна по своим клиническим проявлениям. В отличие от предыдущих групп, психосоматические механизмы здесь мало участвуют в развитии пороков. Обычно врач-невролог обследует таких больных в те периоды их заболеваний, когда сердечные пороки уже сформировались. На этих стадиях психосоматические влияния могут влиять в положительную или отрицательную стороны только на функциональные показатели работы сердца. Но на развитие порока они могут влиять только опосредованно, за счет изменений гемодинамики и изменений нагрузок на различные камеры сердца.
Поэтому вопросы, которые врач-кардиолог предъявляет врачу-неврологу для их разрешения здесь во многом отличаются от тех вопросов, которые он предъявляет в отношениях больных предыдущих групп. Вопросы эти касаются показателей общей гемодинамики, показателей работы правых и левых желудочков сердца, показателей легочной гипертензии, и других показателей, которые нарушаются при сердечных пороках. Выявление рефлексогенных зон тела, способных изменять все эти показатели либо в сторону компенсации имеющихся нарушений, либо в сторону их ухудшения является в этом случае одной из главных задач врача-невролога, обследующего кардиологического больного.
Конечно, кроме субъективных ощущений больного при проведении такого обследования, врач-невролог может ориентироваться также на показатели инструментальных обследований, которые позволяют регистрировать даже такие результаты раздражений рефлексогенных зон, которые не ощущаются больным в виде изменений его состояния.
Все сказанное об особенностях работы врача-невролога с кардиологическими больными представляет собой как бы общий подход, позволяющий во многом преодолевать состояние разобщенности представителей разных медицинских специальностей при обследовании больных. В рамках этого общего подхода и в процессе работы с каждым конкретным больным может возникать множество разных вариантов обследования, так как кардиологические нарушения в каждом конкретном случае имеют индивидуальные особенности. И в каждом случае от врача невролога могут требоваться особые ответы на вопросы врача-кардиолога.
Без тесного взаимодействия и взаимопонимания врачей-неврологов, врачей-кардиологов и врачей функциональной диагностики вся работа по выявлению рефлексогенных зон, связанных с деятельностью сердца, может оказываться бесполезной.