Благодаря рандомизированному контролируемому исследованию подтверждено, что диета,

физические упражнения и интенсивная социальная жизнь помогают

предотвратить снижение когнитивных способностей

Мийа Кивипелто и Кристер Хоканссон

Перевод: М.С. Багоцкая

 

Введение

Сейчас до преклонного возраста доживают больше людей, чем-когда-либо прежде. Если в начале XIX в. ожидаемая продолжительность жизни была 45 лет, то на сегодня во многих европейских странах, Японии, Канаде, Австралии и др. она составляет более 80 лет. Если такая тенденция сохранится, то большинство детей, рождающихся в этих странах сегодня, смогут пережить свой столетний день рождения.

Увеличение продолжительности жизни несет с собой и некоторые проблемы. Хотя мы можем прожить дольше, чем предыдущие поколения, часто мы получаем и дополнительные годы болезни. В исследованиях, проведенных в разных странах, показано, что большинство людей в возрасте старше 60 лет болеют каким-либо хроническим заболеванием: например, у них могут быть проблемы с сердцем или диабет. А в недавнем исследовании населения Швеции выяснилось, что к 80 годам только у одного из десяти человек нет хронических заболеваний.

Современной медицине все лучше удается лечить и сдерживать развитие многих заболеваний, но для некоторых распространенных возрастных проблем не получается найти способы профилактики или лечения, и самая известная среди них — это болезнь Альцгеймера, основная причина развития старческого слабоумия. Болезнь Альцгеймера действует беспощадно, постепенно отбирая у человека память и чувство самоидентичности, что приводит к разрушительным последствиям не только для самого пациента, но и для его родственников и друзей.

В США болезнь Альцгеймера диагностирована примерно у 32% людей старше 85 лет, и часто она сопровождается другими типами деменции, например возникающими из-за проблем с кровоснабжением мозга. Сейчас в мире живет около 50 млн человек с той или иной формой деменции. Если не появится новых лекарств, замедляющих разви- тие болезни, то к 2050 г. от той или иной формы деменции будет страдать уже более 130 млн человек. Среди них примерно у 60-70% слабоумие будет вызвано болезнью Альцгеймера, а у 20-25% — последствиями сосудистых заболеваний.

 

 

Несмотря на множество (больше 100) продолжающихся клинических испытаний, нет такого средства, которое могло бы остановить развитие болезни Альцгеймера. За последние 30 лет показана неэффективность более 200 экспериментальных препаратов, которые были предназначены для лечения заболевания. Но еще не все потеряно. Мы участвовали в проведении рандомизированного контролируемого исследования, в результате которого выяснилось, что развитие когнитивных нарушений молено предотвратить или затормозить и без использования новых лекарств, если побудить пациентов изменить поведение и отслеживать факторы риска, связанные с сосудистыми заболеваниями.

При планировании работы мы взяли за основу эпидемиологические исследования, в которых ищут, как снизить риск возникновения болезни Альцгеймера. Такие исследования называются ассоциативными, в них оценивают различные показатели, связанные со здоровьем, — наличие депрессии, повышенное давление, питание и упражнения. Затем, обычно спустя много лет, смотрят, у кого в итоге развилось то или иное заболевание. Сильная корреляция между каким-то показателем и определенным заболеванием означает, что данный показатель должен считаться фактором риска. Кроме того, если что-то коррелирует с низким уровнем заболеваемости, можно предположить, что оно имеет профилактическое значение.

 

Наш образ жизни

В результате ассоциативных исследований, проведенных за последние 10-15 лет, выяснилось, что поддержание здоровья сердечно-сосудистой системы, хорошее питание, упражнения, активная социальная жизнь и повышение образовательного уровня могут снизить риск развития в пожилом возрасте болезни Альцгеймера и других разновидностей деменции, причем даже у тех, кто имеет генетическую предрасположенность к этим заболеваниям. Эпидемиологи все чаще находят факторы, которые могут иметь профилактическое значение. Это может быть, например, жизнь вместе с партнером или соблюдение средиземноморской диеты (рыба, овощи, фрукты и оливковое масло). В некоторых исследованиях выявлено, что контроль кровяного давления и риска развития диабета может стать первичной профилактикой, то есть способом предотвращения возникновения болезни. Это же может быть и вторичной профилактикой, то есть ослаблять потерю памяти и другие симптомы на ранних стадиях заболевания.

Хотя ассоциативные исследования показывают, что какой-то фактор может играть защитную роль, к сожалению, с их помощью нельзя доказать, что если эти шаги предпринять специально, то можно действительно снизить риск развития деменции. Те, кто питается в соответствии со средиземноморской диетой или выполняет упражнения три раза в неделю, могут не заболеть из-за какого-то другого, не учтенного исследователями фактора.

С данной проблемой пытаются бороться, проводя статистическую корректировку. Однако практически невозможно сделать так, чтобы результаты не искажались никакими дополнительными факторами. Никогда нельзя быть уверенным, что результаты достоверны. Получить проверенную информацию о событиях раннего детства почти невозможно, хотя то, что происходит в этом возрасте, может повлиять на развитие гипертонии или некоторых других проблем со здоровьем, связанных с развитием болезни Альцгеймера. Из-за отсутствия необходимой информации могут возникать мнимые связи между переменными, что приводит к неверным выводам. Кроме того, если рассматривать слишком много переменных одновременно, не будет статистически значимых результатов.

 

 

Поскольку с помощью ассоциативных исследований не удается точно выявить причинно-следственные связи, в 2010 г. на конференции Национальных институтов здоровья США специалисты пришли к выводу, что недостаточно доказательств, чтобы можно было что-то обоснованно рекомендовать для уменьшения риска когнитивных нарушений. По результатам конференции была выпущена обзорная статья, в которой исследователям болезни Альцгеймера рекомендовалось провести рандомизированные контролируемые исследования, где надо оценивать влияние не одного фактора, а сразу нескольких, которые могут быть важными для предотвращения деменции.

Рандомизированное контролируемое исследование — это золотой стандарт в медицине. Ученые используют его, чтобы выяснить, эффективно ли лечение на самом деле, а в нашем случае — действительно ли диета и упражнения предотвращают когнитивные нарушения. Участников таких исследований случайным образом разделяют на опытную и контрольную группы. Чтобы избежать возможного искажения результатов, ни исследователи, ни участники не знают, кто попал в опытную группу, а кто в контрольную.

Поскольку повседневное поведение сложно точно отслеживать, рандомизированные контролируемые исследования проводились относительно редко. Тем не менее участвующие в конференции специалисты все же рекомендовали использовать такой подход, поскольку это лучший способ получить необходимую точную информацию. Кроме того, исследователям болезни Альцгеймера было бы полезно поучиться на удачном примере коллег, ведь профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и диабета была разработана именно благодаря работам, в которых отслеживались многие факторы риска.

 

Исследование

С тех пор было запущено уже несколько долгосрочных рандомизированных контролируемых исследований, результаты которых сейчас публикуются. Первым был наш проект «Финское гериатрическое интервенционное исследование для предотвращения когнитивных нарушений и потери трудоспособности» (Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability, сокращенно FINGER). В этом проекте мы оценивали, как правильное питание, физические и умственные упражнения в сочетании с регулярным медицинскими консультациями и наблюдением за состоянием сердечно-сосудистой системы повлияют на когнитивное здоровье.

Мы с коллегами хотели выяснить, будут ли различаться когнитивные способности у экспериментальной (631 человек) и контрольной (629 человек) групп через два года. В обеих группах были мужчины и женщины в возрасте от 60 до 77 лет. Участникам из контрольной группы были обеспечены медицинские консультации и регулярное наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы. Если выявлялись проблемы со здоровьем, например повышенное кровяное давление, мы направляли их к врачу.

Чтобы исследование дало результаты, набирали участников с повышенным риском когнитивных нарушений, оценивая риск развития деменции с помощью шкалы CAIDE (Cardiovascular Risk Factors. Aging and Dementia, «Сердечно-сосудистые факторы риска, возраст и деменция»).

В отличие от контрольной группы участники из экспериментальной получили рекомендации по питанию, набор когнитивных и физических упражнений, а состояние сердечно-сосудистой системы у них отслеживалось более тщательно. Рекомендуемая диета содержала в правильных пропорциях белки, жиры, углеводы, клетчатку и соль, кроме того были введены ограничения на потребление трансненасыщенных жирных кислот, рафинированного сахара и алкоголя. В рекомендуемом рационе основными продуктами были фрукты, овощи, цельные зерна, рапсовое масло и как минимум дважды в неделю рыба. Единственной пищевой добавкой был витамин D.

Физическая зарядка состояла из аэробных и силовых упражнений. В течение первых шести месяцев физиотерапевт индивидуально подбирал программу упражнений для каждого участника, а затем люди тренировались самостоятельно во время групповых занятий. Первоначально рекомендовалось ходить в спортзал один-два раза в неделю на 30-45 минут для укрепления мышц. Затем нагрузку постепенно повышали, так что через шесть месяцев участники занимались в спортзале уже в течение часа два-три раза в неделю и такой уровень сохранялся на протяжении оставшихся 18 месяцев. Кроме того, участникам рекомендовалось заниматься аэробными упражнениями дважды в неделю, а затем постепенно увеличить их число до трех-пяти. Участники могли выбрать те виды аэробных упражнений, которые им нравятся: скандинавскую ходьбу, аквааэробику, бег или гимнастику.

С помощью компьютерной программы экспериментальная группа выполняла различные когнитивные упражнения для улучшения исполнительных функций (планирования и организации), памяти и скорости мышления. Психолог проводил шесть вводных групповых занятий, а затем участники самостоятельно занимались дома два-три раза в неделю по 10-15 минут в течение двух шестимесячных периодов. Четыре специалиста отслеживали прогресс и проводили беседы, например о возрастном снижении когнитивных способностей.

У участников исследования регулярно проверяли состояние обмена веществ и сосудистой системы. За все время медсестра шесть раз встречалась с ними, чтобы измерить вес, давление, окружность талии и бедер. Врачи изучали результаты и данные лабораторных исследований и использовали их, чтобы побудить участника изменить привычный образ жизни.

Как бы то ни было, за те два года, что длился проект FINGER, он значительно изменил образ жизни большинства участников. То, что люди выполняли рекомендации, уже можно считать успехом. Только 12% выбыли из исследования, в основном под предлогом проблем со здоровьем. Более того, только 46 из 631 участника экспериментальной группы испытывали какие-либо сложности с выполнением заданий — чаще всего это была боль в мышцах после физических упражнений. Мы пришли к выводу, что комплексная программа изменения повседневной активности в пожилом возрасте вполне осуществима. Но главный вопрос — помогает ли это сохранить когнитивные способности?

После двух лет занятий результаты экспериментальной группы были достоверно лучше: в среднем когнитивные показатели улучшились в обеих группах, но в экспериментальной на 25% сильнее, чем в контрольной. А когда проанализировали число людей, у которых за эти два года когнитивные показатели ухудшились, результаты оказались поразительными. Риск снижения когнитивных способностей в контрольной группе был на 30% выше. Улучшение результата участников контрольной группы в рандомизированных контролируемых исследованиях наблюдается часто и может возникать по нескольким причинам. Люди обычно лучше справляются с тестом, когда выполняют его второй раз. Кроме того, в программе FINGER была необычная контрольная группа. Регулярное получение медицинских рекомендаций и отслеживание состояния сердечно-сосудистой системы — это тоже своего рода лечебное вмешательство.

Такие консультации могли побудить многих людей из контрольной группы что-то изменить для улучшения своего состояния. Хотя мы знали, что это может уменьшить различия между группами, с этической точки зрения мы должны были сделать так, чтобы участие в исследованиях имело хоть какую-то пользу для членов контрольной группы. Оценив результаты, мы по-прежнему уверены, что выявленный эффект действительно существует, поскольку в экспериментальной группе улучшение было значимо сильнее, чем в контрольной.

У участников из экспериментальной группы наблюдался принципиальный прогресс и в других сферах. У них повысились определенные когнитивные способности, которые помогают людям в повседневной жизни и обычно снижаются с возрастом. Тесты на оценку исполнительных функций они выполняли на 83% лучше, чем контрольная группа, скорость обработки информации (время, необходимое для выполнения задания) у них была на 150% выше, производительность в сложных задачах на запоминание (например, запоминание длинных списков) — на 40% лучше.

Обрабатывая результаты далее, мы обнаружили, что участники с аллелью АРОЕе4, связанной с повышенным риском развития болезни Альцгеймера, по-видимому, получили больше пользы от изменения образа жизни, чем те, у кого не было этого варианта гена. У участников из экспериментальной группы, имеющих данную аллель, наблюдалось замедление старения клеток, это определяли по состоянию концов хромосом, которые называются теломерами.

 

Расширение программы FINGER

Теперь у нас есть убедительное доказательство того, что, сочетая правильное питание, физические упражнения, умственную и социальную стимуляцию с наблюдением за состоянием сердечно-сосудистой системы, можно улучшить когнитивные функции даже после 60 лет. Но после получения первоначальных результатов нам надо выполнить еще много последующей работы.

Тот факт, что за два года умственные способности улучшаются, позволяет предполагать, но еще не доказывает, что изменения в питании и регулярные упражнения могут предотвратить слабоумие. Чтобы понять, возможно ли отсрочить появление деменции, нужно учитывать длительный бессимптомный период, который обычно предшествует разным формам деменции. Болезнь Альцгеймера развивается примерно 15-20 лет, прежде чем обнаруживаются когнитивные проблемы. Поэтому нам надо наблюдать за людьми длительное время. И, конечно, надо будет определить, в какой момент такие исследования становятся слишком дорогими и неоправданными и должны быть завершены.

Нам необходимо ответить еще на такой вопрос: если у человека уже происходят изменения мозга, вслед за которыми появятся когнитивные нарушения, можно ли ему помочь и приостановить дегенеративный процесс? Могут ли изменения образа жизни вроде тех, которые были в программе FINGER, отодвинуть появление когнитивных проблем? Ситуация со здоровьем населения значительно улучшится, если симптомы проявятся позже, через два года или через пять лет. Такая отсрочка означает, что многие люди не доживут до слабоумия, потому что умрут раньше от других причин.

Для того чтобы найти ответы на некоторые из вопросов, мы запустили расширенную версию программы FINGER еще на семь лет. На этом этапе мы планируем использовать методы нейровизуализации, чтобы выяснить, как хорошие привычки влияют на симптомы болезни Альцгеймера и можно ли таким образом противостоять разрушению связей между нейронами и замедлить гибель определенных отделов мозга. С помощью анализов крови можно определить, будут ли занятия, улучшающие когнитивные функции, ослаблять патологические признаки, которые обычно обнаруживаются после смерти в мозге у пациентов с болезнью Альцгеймера, — воспаление, клеточный стресс и недостаток белков, нужных мозгу для поддержания здоровья.

Мы сотрудничаем с группами ученых из разных стран, проводящими похожие исследования. Сравнение результатов позволит определить, применимы ли наши открытия к разным слоям населения. Кроме того, объединив результаты, мы повысим статистическую мощность исследования и сможем более детально проанализировать лечение. Мы получим возможность, например, сравнить интенсивность физических тренировок у участников разных исследований и определить, что оптимально для поддержания здоровья мозга.

Программа FINGER может послужить примером для аналогичных исследований, когда с помощью эпидемиологической литературы выделяется много факторов риска, а затем это проверяют в рандомизированном контролируемом испытании. Сейчас мы участвуем в двух таких проектах: в проекте ЕС «Здоровая старость с помощью интернет-консультирования в пожилом возрасте» (Healthy Aging through Internet Counseling in the Elderly) и «Мультимодальные стратегии поддержания здоровья мозга в пожилом возрасте» (Multimodal Strategies to Promote a Healthy Brain in Aging).

Для того чтобы можно было дать пациентам обоснованные рекомендации, врачам не нужно ждать еще десять лет. С помощью программы FINGER уже найдено достаточно доказательств эффективности тех мер, которые мы изучали. Если бы сейчас была организована новая конференция, ее участники пришли бы к более оптимистичным выводам, чем семь лет назад, когда они решили, что не могут обоснованно рекомендовать какие- либо меры профилактики.

 

 

Участники конференции могли бы принять во внимание и недавние сообщения о том. что в США снизилась частота болезни Альцгеймера, а кроме того и в США, и в европейских странах уменьшилась частота всех форм деменции. Это может быть связано с тем, что люди изменили свое поведение, услышав о научных исследованиях влияния привычек на когнитивное здоровье.

На фоне безуспешности поиска лекарств профилактика может оказаться лучшим способом справиться с эпидемией слабоумия, так же как и со многими другими хроническими заболеваниями.

Главное, что мы узнали благодаря программе FINGER, — никогда не рано начать заниматься профилактикой болезни Альцгеймера и, к счастью, никогда не поздно, поскольку, по-видимому, некоторым людям изменение образа жизни помогает даже тогда, когда снижение когнитивных способностей уже началось.

 

Дополнительные источники:

1. Стикс Г. Болезнь Альцгеймера: надежда умирает последней // ВМН.№8-9. 2010.

2. А 2 year Multidomain Intervention of Diet, Exercise, Cognitive Training, and Vascular Risk Monitoring versus Control to Prevent Cognitive Decline in At-Risk Elderly People (FINGER): A Randomised Controlled Trial. Tila Ngandu et al. in Lancet, Vol. 385, pages 2255- 2263: June 6. 2015.

3. Defeating Alzheimer's Disease and Other Dementias: A Priority for European Science and Society. Bengt Winblad et al. in Lancet Neurology. Vol. 15. No. 5. pages 455-532; April 2016.

 

Источник: научно-информационный журнал «В мире науки», 05/06 2017 г.