Авторы: А.В. Савелло, Д.В. Свистов

 

Введение

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу продолжают оставаться одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем в нашей стране, несмотря на большое внимание, уделяемое своевременной профилактике и лечению этого наиболее частого типа инсульта. Широкое внедрение методики внутривенной тромболитической терапии (ВТТ) при инсульте дает шанс улучшить исходы лечения ишемического инсульта.

В последние годы внимание значительной части исследователей приковано к растущим возможностям внутрисосудистой тромбэкстракции (ВСТЭ) в острейшем периоде ишемического инсульта (ИИ), однако отсутствие до последнего времени результатов рандомизированных клинических исследований, доказывающих эффективность такого способа лечения, сдерживало клиническое внедрение метода.

 

 

Серия «успешных» исследований по внутрисосудистой реканализации (ВСР) при ИИ, результаты которых были опубликованы в 2015 г., включает рандомизированные исследования MRCLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME, REVASCAT, уже послужившие основой для разработки клинических рекомендаций в различных странах [1,2] и внедрения ВСР в практику.

С целью ВСР при ИИ могут применяться такие методики, как:

1) селективная интраартериальная инфузия тромболитических препаратов (ИАТТ);

2) разрушение и фрагментация тромба (микропроводником, баллоном и т. д.);

3) внутрисосудистая тромбэктомия (тромбоэмболэктомия) (ВСТЭ):

а) механическая тромбэкстракция (МТЭ);

б) тромбаспирация (ТА);

4) баллонная ангиопластика со стентированием.

Перечисленные способы могут применяться как самостоятельно, так и в сочетании с ВТТ (одновременно или после нее).

 

Результаты основных клинических исследований

Все клинические исследования, посвященные внутрисосудистым вмешательствам в острейшем периоде ИИ, могут быть условно разделены на «ранние» (IMSIII, MRRESCUE, SYNTHESISEXPANSION) и «поздние» (MRCLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME, REVASCAT).

Исследования «ранней» группы характеризовались отсутствием строгих требований к визуализации поражения церебральных артерий (за исключением MRRESCUE), малой частотой использования стент-ретриверов наряду с широким применением интраартериального введения тромболитического препарата и менее эффективных (как показали «поздние» исследования) реканализирующих устройств.

 

IMSIII

В исследовании IMSIII (Interventional Management of Stroke) было проведено сравнение эффективности ВТТ с сочетанием ВТТ + BCР. В интервенционной части исследование включало как методы ВСТЭ (преимущественно системами Penumbraи MERCI), так и ИАТТ [3].

По результатам исследования IMSIII частота реканализации при ВТТ оказалась наименьшей при окклюзии области бифуркации внутренней сонной артерии (ВСА) (реканализация TICI2 – 3 через 24 ч, по данным спиральной компьютерной томографной ангиографии (СКТА), достигнута только в 35% случаев), была значительно выше при окклюзии М1-сегмента средней мозговой артерии (СМА) (68%) и достигала 77% при окклюзии М2-сегмента СМА. Аналогичные показатели для внутрисосудистых вмешательств составили 81, 86 и 88% соответственно, что свидетельствует о стабильно высокой частоте реканализации при ВСР вообще и значительно более высокой вероятности достижения реканализации крупной артерии в частности [3].

 

 

Частота успешной реканализации (TICI2 - 3) к окончанию внутрисосудистого вмешательства по результатам ангиографии в исследовании IMSIII составила 65% при окклюзии ВСА, 81% при окклюзии М1-сегмента СМА, 70% при единичной окклюзии М2-сегмента СМА, 77% при множественных окклюзиях М2-сегмента СМА [3]. Известно, что реканализация обтурированной артерии при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу является одним из предикторов благоприятного исхода [4].

Хотя в IMSIII были показаны положительная взаимосвязь между полнотой реканализации обтурированной артерии и исходом лечения ишемического инсульта, а также более высокая частота реканализации при внутрисосудистых вмешательствах, исследование не смогло продемонстрировать преимущества ВСР в достижении хорошего функционального исхода. В то же время методы ВТТ и ВСР при ишемическом инсульте были признаны одинаково безопасными, что открыло перспективы для дальнейших исследований.

По результатам исследования IMSIII была отмечена тенденция к более высокой эффективности ВСР при тяжелом инсульте (более 19 по шкале NIHSS) [3].

Дизайн исследования IMSIII имел ряд особенностей, которые могли повлиять на его результат. В частности, частота использования стент-ретриверов (как наиболее эффективных, по современным данным, устройств) была невелика (4 случая), а само внутрисосудистое вмешательство выполнялось после неэффективной ВТТ, то есть существенно позже нее и, вероятно, в группе с более тяжелым поражением. При этом хорошо известно, что время до реканализации - важнейший предиктор исхода лечения ОНМК по ишемическому типу: 30 мин задержки достижения реканализации снижают вероятность наступления хорошего исхода на 10,6% [5].

 

MRRESCUE

В исследовании MRRESCUE (Mechanical Retrieval and REcanalization of Stroke Clots Using Embolectomy) [6] применение устройств MERCI и Penumbraв течение 8 ч от начала ИИ не позволило улучшить результаты лечения в сравнении со стандартной терапией. Применявшаяся концепция «благоприятной пенумбры» («предсказанное» ядро ишемии - менее 90 мл, «предсказанный» объем очага ишемии - 70% и менее от зоны поражения) по данным нейровизуализации не позволила выделить группу пациентов, которые будут иметь лучшие исходы в результате внутрисосудистого лечения ишемического инсульта [6].

 

SYNTHESISEXPANSION

Другое «раннее» исследование, SYNTHESISEXPANSION [7], включало сравнение исходов лечения пациентов с ИИ, подвергшихся ВСР (ИАТТ, ВСТЭ, разрушение тромба или их сочетание) в течение 6 ч и ВТТ в течение 4,5 ч от начала ИИ. Как показало исследование, внутрисосудистые способы лечения не имели преимуществ перед стандартным с применением ВТТ [7].

Во всех трех «ранних» исследованиях в силу изложенных выше причин не удалось выявить преимуществ ВСР перед ВТТ. Однако эти исследования продемонстрировали безопасность применения внутрисосудистых вмешательств при ишемическом инсульте, позволили проанализировать причины неудачных исходов, что создало предпосылки для проведения последующих рандомизированных исследований с другими дизайнами, научными и инструментальными решениями.

 

MR CLEAN

Первым в серии «удачных» исследований, посвященных внутрисосудистой реваскуляризации в острейший период ишемического инсульта, явилось исследование MRCLEAN (Multicenter Randomized Clinicaltrial of Endovascular treatment for Acuteischemicstroke in the Netherlands) [8]. В нем было проведено сравнение групп пациентов с ИИ вследствие проксимальной окклюзии артерий каротидного бассейна, получавших стандартную терапию (которая могла включать ВТТ) и подвергшихся вместе со стандартной терапией внутрисосудистому вмешательству (ИАТТ, МТЭ или их сочетанию). ВСР выполнялась в пределах 6 ч от начала ИИ.

Важной особенностью MRCLEAN являлась обязательная верификация методами нейровизуализации проксимальной окклюзии артерии в передних отделах артериального круга (интракраниальной части ВСА, СМА Ml—М2, ПМА А1—А2), которая позволила исключить из исследования больных без окклюзирующего поражения крупных артерий. Принципиальным отличием от завершившегося ранее исследования IMSIII являлось широкое использование стент-ретриверов – в 97,4% случаев всех МТЭ. Для сравнения, в исследовании IMSIIIдоля пациентов, оперированных с применением стент-ретриверов, составила всего 0,9%.

Необходимо отметить, что в MRCLEANМТЭ выполнена у 195 пациентов (83,7%), ИАТТ как самостоятельная методика была применена только в 1 случае (0,4%) и в 24 случаях (10,3%) вместе с МТЭ. В оставшихся 37 случаях внутрисосудистое вмешательство не было выполнено по различным причинам.

В группе пациентов, подвергшихся внутрисосудистому вмешательству, реканализация mTICI2b-3 была достигнута в 58,7% случаев. По данным СКТА через 24 ч в группе с применением ВСР было выявлено отсутствие резидуального стеноза в зоне поражения у 75,4% пациентов, в то время как в группе стандартной терапии аналогичная картина была получена у 32,9% больных. Объем зоны инфаркта также был меньше в группе ВСР.

Хороший клинический исход (mRs0-2) через 90 сут встречался чаще (в 32,6%) у пациентов в группе ВСР и лишь в 19,1 % случаев в группе стандартной терапии (OR= 2,16, 95% ДИ 1,39—3,38) при уровне 90-суточной летальности 21 и 22% соответственно и отсутствии отличий по частоте симптомных внутричерепных кровоизлияний (сВЧК).

По результатам исследования MRCLEAN был сделан вывод об эффективности и безопасности ВСР в первые 6 ч у пациентов с ИИ, вызванным окклюзией в передних отделах артериального круга большого мозга [8].

 

ESCAPE

Результаты исследования ESCAPE (Endovascular treatment for Small Core and Anteriorcirculation Proximalocclusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times) [9] так же продемонстрировали улучшение функциональных исходов и снижение смертности при использовании ВСР в группе пациентов с ИИ, вызванным проксимальной окклюзией в передних отделах артериального крута (при условии малых размеров ядра ишемии и умеренного или хорошего коллатерального кровотока).

 

 

При этом размер ядра ишемии в ESCAPE считали малым при оценке по шкале ASPECTS в 6-10 баллов, а коллатеральный кровоток полагали умеренным или хорошим при заполнении более 50% бассейна пораженной СМА (по данным СКТА). Необходимо отметить, что в исследование включали пациентов в первые 12 ч от начала ИИ, при этом они могли получать ВТТ в течение первых 4,5 ч (в интервенционной группе ВТТ получили 72,7% больных). В исследовании было рекомендовано использование стент-ретриверов, которые применялись в 86,1% манипуляций.

Хороший клинический исход (mRs0-2) через 90 сут в исследовании ESCAPE наблюдался у 53,0% пациентов в группе ВСР и 29,3% в контрольной группе (р<0,001, NNT= 4), при этом летальность была статистически достоверно ниже в группе ВСР (10,4%) в сравнении с контрольной группой (19,0%) (р =0,04), различия по частоте симптомных внутричерепных кровоизлияний отсутствовали [9].

 

EXTEND-IA

Висследовании EXTEND-IA (Extending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy) [10] для ВСР применялся исключительно стент-ретриверSolitaire FR (Covidien). В результате исследования установлено, что ранняя МТЭ у пациентов с ИИ, вызванным проксимальной окклюзией в передних отделах артериального круга большого мозга при наличии потенциально жизнеспособной ткани мозга, приводит к улучшению реперфузии, раннему неврологическому восстановлению, улучшению функционального исхода в сравнении с группой, в которой применялась только ВТТ.

В исследовании EXTEND-IA все пациенты получили ВТТ в течение первых 4,5 ч ИИ, ВСР должна была быть начата не позднее 6 ч и закончена не позднее 8 ч от начала ИИ. Особенностью исследования являлось обязательное выполнение КТ-перфузии головного мозга, при этом в исследование включали пациентов с объемом ядра ишемии менее 70 мл и наличием ишемической пенумбры объемом не менее 10 мл при отношении пенумбра/ядро не менее 1,2.

Как показало исследование EXTEND-IA, раннее неврологическое улучшение наблюдалось у 80% пациентов группы ВСР + ВТТ против 37% в группе ВТТ (р<0,001), хороший функциональный исход (mRs0-2) через 90 сут – у 71 и 40% соответственно (р < 0,01) при тенденции к снижению смертности в группе ВСР + ВТТ (9 и 20% соответственно, p= 0,18) [10].

 

SWIFT-PRIME

В исследовании SWIFT-PRIME (Solitaire With the Intention For Thrombectomy as PRIMary Endovascular treatment) [11] было проведено сравнение ВТТ и ВТТ в сочетании с ВСР устройствами SolitaireFR или Solitaire2. В исследование включали пациентов в течение 6 ч с начала ИИ с верифицированной проксимальной окклюзией в передних отделах артериального круга большого мозга при отсутствии крупного ядра ишемии. Было показано, что доля благоприятных функциональных исходов через 90 сут в интервенционной группе оказалась достоверно выше, чем в группе ВТТ (60 и 35% соответственно, р <0,001) при отсутствии различий по частоте летального исхода (9 и 12% соответственно, p= 0,50) и симптомных внутричерепных кровоизлияний (0 и 3% соответственно, p= 0,12) [11].

 

REVASCAT

В ходе исследования REVASCAT [12] сравнивали результаты лечения пациентов с ИИ, вызванным проксимальной окклюзией в передних отделах артериального круга большого мозга, в течение первых 8 ч с применением ВСР (стент-ретривером Solitaire) в сочетании со стандартной терапией (которая могла включать ВТТ) и пациентов, получавших только стандартную терапию. Исследование продемонстрировало лучшие исходы через 90 сут в интервенционной группе в сравнении с группой стандартной терапии (mRs0-2 43,7 и 28,2% соответственно, OR= 2,1, 95% ДИ 1,1-4,0) при отсутствии различий по частоте симптомных внутричерепных кровоизлияний и летальных исходов [12].

 

Систематизация данных исследований

Основные данные об «успешных» исследованиях по ВСР в сравнении со стандартной терапией ИИ систематизированы в таблицах 1 и 2.

 

*В исследовании ESCAPE время до пункции артерии не указано, но очевидно, что оно меньше времени до начала восстановления кровотока по СМА (2241 мин).

Данные таблицы 1 свидетельствуют о сопоставимости тяжести ишемического инсульта по шкале NIHSS у пациентов в различных исследованиях. Объем ишемического повреждения ткани мозга также был сопоставим в тех исследованиях, где оно оценивалось (кроме EXTEND-IA), с тенденцией к увеличению в исследовании REVASCAT (при оценке по шкале ASPECTS). «Терапевтическое окно» ограничивалось 6 ч в исследованиях MRCLEAN, EXTEND-IA и SWIFT-PRIME, 8 ч в REVASCAT и 12 ч в ESCAPE.

Необходимо отметить, что заданное условиями исследования «терапевтическое окно» и реальное время до выполнения пункции бедренной артерии не обнаруживают видимой связи друг с другом: к примеру, время от начала инсульта до начала восстановления кровотока по СМА (241 мин) в исследовании ESCAPE («терапевтическое окно» - 12 ч) меньше, чем время от начала инсульта до пункции бедренной артерии (260 мин) в исследовании MRCLEAN («терапевтическое окно» - 6 ч). Очевидно, что отсрочка выполнения внутрисосудистого вмешательства определяется не столько условиями включения, сколько логистическим обеспечением лечебного процесса в лечебном учреждении и на догоспитальном этапе.

Во всех «успешных» исследованиях доля вмешательств с применением стент-ретриверов была значительной.

 

Как видно из таблицы 2, несмотря на различия в дизайне исследований, в каждом из них применение внутрисосудистых вмешательств обеспечивало лучший исход через 90 сут, чем в контрольной группе. При этом доля летальных исходов через 90 сут и частоты симптомного внутричерепного кровоизлияния в основной и контрольной группах либо не отличались, либо имелась тенденция к более низким показателям в основной группе.

С учетом результатов исследований MRCLEAN, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME, REVASCAT, ESCAPE можно уверенно говорить о безопасности эндоваскулярных вмешательств при ИИ.

Хотя в исследованиях была продемонстрирована высокая вероятность успешной реканализации с применением внутрисосудистых способов, улучшение клинических исходов лечения при поражении передних отделов артериального круга большого мозга наблюдалось при более широком использовании стент-ретриверов, что позволяет считать их предпочтительными устройствами для лечения ИИ.

Важным результатом исследований можно считать и тот факт, что преимущества ВСР в лечении ИИ реализуются в улучшении клинического исхода только при условии подтвержденной проксимальной окклюзии крупных артерий каротидных бассейнов (ВСА, СМА Ml—М2, ПМА А1—А2), что позволяет рекомендовать включение методов визуализации сосудов головного мозга в стандартный протокол обследования больных с ИИ.

В то же время очевидно, что, несмотря на обнаруженные в каждом из пяти упомянутых рандомизированных исследований преимущества внутрисосудистых вмешательств, сами исследования существенно различались по дизайну и, самое главное, клиническому подходу к лечению пациентов в острейший период ишемического инсульта. Основные показания к включению в исследования систематизированы в таблице 3.

 

Как видно из таблицы 3, во всех пяти «успешных» клинических исследованиях показанием к включению являлся ишемический инсульт в каротидном бассейне. В то же время характер окклюзионного поражения в исследованиях варьировался.

Так, в MRCLEAN включались пациенты с поражением ВСА, СМА Ml—М2, а также ПМА А1—А2. Необходимо отметить, что ни в одном из других четырех исследований окклюзия ПМА не рассматривалась как критерий включения в исследование.

В исследованиях EXTEND-IA и ESCAPE рассматривались пациенты с окклюзией ВСА и/или СМА Ml—М2, однако в ESCAPE специально сделана оговорка об окклюзии двух или более М2-сегментов, то есть о гемодинамическом эквиваленте окклюзии Ml-сегмента. В исследованиях SWIFT-PRIME и REVASCAT рассматривались только пациенты с окклюзией ВСА и/или СМА М1.

Очевидно, что MRCLEAN охватывает наиболее широкий спектр вариантов окклюзионных поражений в передних отделах артериального круга большого мозга, в то время как в других исследованиях сделан акцент на поражении более крупных артерий.

Отметим, что лишь в двух исследованиях, EXTEND-IA и SWIFT-PRIME, внутрисосудистые вмешательства выполнялись только тем пациентам, которым была проведена ВТТ по стандартным показаниям, то есть выполнение ВТТ было обязательным. Такой подход, очевидно, существенно ограничивал круг включенных в эти исследования больных и влиял на их клиническую характеристику (которая должна была соответствовать требованиям ВТТ). В остальных рандомизированных исследованиях требование о проведении ВТТ было необязательным, то есть в группу внутрисосудистого лечения включались также пациенты с противопоказаниями для ВТТ и за границами его «терапевтического окна», что расширяло показания к эндоваскулярным вмешательствам.

Возраст пациентов, включенных в исследования, составлял не менее 18 лет. Верхняя граница была определена в SWIFT-PRIME (80 или 85 лет в разных версиях протокола) и REVASСАТ (85 лет), а в остальных исследованиях не устанавливалась, что дало возможность оценить эффективность лечения и в старшей возрастной группе.

Существенные вариации между исследованиями отмечаются и по уровню клинической тяжести ишемического инсульта (по шкале NIHSS), установленному для включения пациентов. Порог включения в исследования варьировался от NIHSS> 0 (то есть любой инсульт) в EXTEND-IA до NIHSS≥8 в SWIFT-PRIME. Верхняя граница тяжести инсульта определена только в SWIFT-PRIME(NIHSS< 30).

Известно, что при NIHSS≥ 9 в течение первых 3 ч и NIHSS≥7 в первые 3—6 ч вероятность окклюзии крупной интракраниальной артерии в передних отделах артериального круга большого мозга (ВСА, СМА Ml—М2) высока (положительная предсказательная ценность — 86,4 и 84,4% соответственно) [13]. Среди пациентов с окклюзией крупной интракраниальной артерии в первые 3 ч от начала ИИ показатель NIHSSменее 4 наблюдался только в 5% случаев [13]. В другом крупном анализе, включающем 44 331 пациента из регистра SITS(SafeImplementationofTreatmentsinStroke), также рекомендуется рассматривать значение NIHSS9 или 10 как ассоциированное с высокой вероятностью окклюзии крупной интракраниальной артерии и возможностью проведения механической тромбэкстракции [14]. Таким образом, установленная во всех пяти исследованиях нижняя граница тяжести ИИ была приемлемой для клинической практики.

Понятие «терапевтического окна» также варьируется от исследования к исследованию. Так, в EXTEND-IA и REVASCAT под ним понимается время до пункции бедренной артерии, в MRCLEAN — время до начала вмешательства (без указания конкретной точки хронометража), в SWIFT-PRIME речь идет о возможности выполнения вмешательства в пределах «терапевтического окна», а в ESCAPE — о времени до рандомизации. На наш взгляд, наиболее правильным было бы использовать понятие «терапевтического окна» для обозначения промежутка времени от начала симптомов ишемического инсульта до пункции артерии.

Несмотря на то что во всех пяти «успешных» клинических исследованиях по внутрисосудистой реканализации при ишемическом инсульте визуализация окклюзии крупной интракраниальной артерии была обязательной, объем методов нейровизуализации существенно варьировался от исследованию к исследованию.

В MRCLEAN не требовалось дополнительной оценки структуры очага ишемии, что привело к включению в исследование разнородной группы пациентов, однако, возможно, послужило причиной самой низкой доли благоприятных клинических исходов через 90 сут (mRs0-2) — 32,6%.

В исследованиях SWIFT-PRIME и ESCAPE при отборе части пациентов были выполнены перфузионные исследования для визуализации ядра ишемии и пенумбры, в то же время некоторым пациентам выполнялась только СКТА.

В REVASCAT и EXTEND-IA оценка перфузии была обязательна для всех пациентов, рассматривавшихся в качестве кандидатов на включение в исследование. Вероятно, корректные критерии оценки ядра / ишемической полутени явились одной из причин высокой частоты «благоприятных» исходов в основной и контрольной группах в EXTEND-IA.

Очевидно, что с точки зрения оценки состояния очага ишемии наиболее широкие критерии включения использовались в MRCLEAN, а наиболее жесткий отбор проведен в REVASCAT и EXTEND-IA.

 

Заключение

Рандомизированные клинические исследования последнего времени (MRCLEAN, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME, REVASCAT, ESCAPE) показали эффективность внутрисосудистых вмешательств в острейшем периоде ишемического инсульта, вызванного окклюзией в передних отделах артериального круга большого мозга. Наилучшие результаты были получены с применением специализированных устройств последнего поколения — стент-ретриверов (в первую очередь Solitaireи Trevo), однако использование эндоваскулярного инструментария с другими принципами восстановления проходимости артерии (в первую очередь тромбаспирации) также является многообещающим.

В то же время результаты «успешных» исследований поставили и новые вопросы, которые необходимо разрешить в исследованиях и клинической практике.

В первую очередь это касается критериев отбора для внутрисосудистой реваскуляризации.

Жесткий отбор (такой, как в исследовании EXTEND-IA), возможно, приведет к значительному улучшению исходов лечения ишемического инсульта, однако в весьма малой группе пациентов, соответствующих критериям, то есть клиническое значение методики будет состоять в лечении небольшой, тщательно отобранной группы пациентов с «благоприятными» признаками. Кроме того, выявление таких «благоприятных» признаков может быть весьма трудоемким и дорогостоящим (СКТА, оценка перфузии в зоне ишемии) и препятствовать внедрению методики в практическую деятельность.

С другой стороны, широкое включение пациентов в группу внутрисосудистой реканализации (в том числе без использования дополнительных дорогостоящих методов нейровизуализации) позволило бы оказать помощь значительной доле пациентов с ОНМК по ишемическому типу при несколько худшей структуре исходов. Такой подход был реализован в исследовании MRCLEAN и доказал свою практическую состоятельность.

Положительные результаты исследований по внутрисосудистой реканализации в каротидном бассейне ставят вопрос об изучении метода при окклюзиях в вертебробазилярном бассейне, однако полноценных исследований по этому вопросу в настоящее время не выполнено.

Авторы полагают, что с учетом «успешных» клинических исследований по внутрисосудистой реканализации в перспективе возникнет вопрос и о пересмотре показаний к ВТТ, разработке дифференцированного алгоритма применения методов реканализации. Полученные в исследованиях MRCLEAN, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME, REVASCAT, ESCAPE результаты требуют скорейшего внедрения методик внутрисосудистой реканализации в практическую деятельность стационаров, оказывающих помощь при ишемическом инсульте, оптимизации работы догоспитального звена, создания соответствующих административных и экономических условий для использования метода.

 

Литература:

1. Powers W.J., Derdeyn С.Р., Biller J., Coffey C.S., Hoh B.L., Jauch E.C. et al. 2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment: A guideline for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke.2015; 46.

2. Савелло A.B., Вознюк И.А., Свистов Д.В. Внутрисосудистое лечение ишемического инсульта в острейшем периоде (клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России) 2015. http://www.ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/ischemic_stroke.pdf (дата обращения 07.09.2015).

3. Broderick J.P., Palesch Y.Y., Demchuk А.М., Yeatts S.D., Khatri R, Hill M.D. et al. Endovascular therapy after intra-venous t-PA versus t-PA alone for stroke. N. Engl. J. Med.2013; 368 (10): 893-903.

4. Bhatia R., Hill M.D., Shobha N„ Menon B„ Bal S., Kochar P. et al. Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke: real-world experience and a call for action. Stroke.2010; 41 (10): 2254-8.

5. Khatri P., Abruzzo T., Yeatts S.D., Nichols C., Broderick J.P., Tomsick T.A. et al. Good clinical outcome after ischemic stroke with successful revascularization is time-dependent. Neurology. 2009; 73 (13): 1066-72.

6. Kidwell C.S., Jahan R., Gornbein J., Alger J.R., Nenov V., Ajani Z. et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N. Engl. J. Med.2013; 368 (10): 914-23.

7. Ciccone A., Valvassori L., Nichelatti M., Sgoifo A., Ponzio M., Sterzi R. et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N. Engl J. Med.2013; 368 (10): 904-13.

8. Berkhemer O.A., Fransen P.S., Beumer D., van den Berg L.A., Lingsma H.F., Yoo A.J. et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N. Engl. J. Med.2015; 372 (1): 11-20.

9. Goyal M., Demchuk A.M., Menon B.K., Eesa M., Rempel J.L., Thornton J. et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N. Engl. J. Med. 2015; 372 (11): 1019-30.

10. Campbell B.C., Mitchell P.J., Kleinig T.J., Dewey H.M., Churilov L., Yassi N. et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N. Engl. J. Med.2015; 372 (1 1): 1009-18.

11.Saver J.L., Goyal M., Bonafe A., Diener H.C., Levy E.L, Pereira V.M. et al. Stent-retriever thrombectomy after intra-venous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N. Engl. J. Med.2015; 372 (24): 2285-95.

12. Jovin T.G., Chamorro A., Cobo E., de Miquel M.A., Molina C.A., Rovira A. et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N. Engl. J. Med.2015; 372 (24): 2296-306.

13. Heldner M.R., Zubler C., Mattie H.P., Schroth G., Week A., Mono M.L. et al. National Institutes of Health Stroke Scale score and vessel occlusion in 2152 patients with acute ischemic stroke. Stroke.2013; 44 (4): 1153—7.

14. Cooray C., Fekete K., Mikulik R., Lees K.R., Wahlgren N., Ahmed N. Threshold for NIH stroke scale in predicting vessel occlusion and functional outcome after stroke thrombolysis. Stroke.2015; 10 (6): 822-9.

 

Источник: журнал «Эндоваскулярная хирургия», №3 – 2015.