Авторы: Дзядзько А.М., Новик И.И., Масюк М.Ю., Караник В.С.

 

Знакомство с ObamaCare

Три недели группа организаторов здравоохранения, врачей из Республики Беларусь находилась в США. Цель поездки - знакомство с системой здравоохранения США и проводимой общенациональной реформой системы здравоохранения (Health Care Reform, или ObamaCare).

 

Программа пребывания разработана частной некоммерческой организацией Meridian International Center, которая работает по линии Госдепартамента, организовывая профессиональные поездки по США представителей разных стран в рамках International Visitor Leadership Program.

 

IVLP

International Visitor Leadership Program основана более 40 лет назад с целью ознакомления с системой государственного устройства США, различными сторонами жизни американского общества. Количество гостей из различных стран мира, приглашенных в рамках программы, составляет около 5 тыс. человек в год.

 

Система здравоохранения США: общие сведения

В Конституции США отсутствует положение о праве граждан на бесплатную медпомощь. Внести такую поправку в главный закон страны американцы воспринимают как что-то абсолютно невозможное. По двум основным причинам (считайте это «правилами игры»):

1) здоровье пациента здесь - забота самого пациента;

2) здравоохранение (медпомощь) – бизнес, функционирующий по тем же принципам конкурентности, как и другие его разновидности.

США – единственная в мире развитая индустриальная страна, не имеющая универсальной системы здравоохранения: около 84% граждан имеют медицинскую страховку, из них 64% – страховка предоставлена работодателем, 9% – приобрели ее самостоятельно, 27% граждан страховка предоставляется в рамках госпрограмм.

Более 45% расходов страны в системе здравоохранения идет на финансирование медицинских госпрограмм.

Показатели состояния здоровья населения США, которые ВОЗ установила для интегральной оценки деятельности системы здравоохранения, «проигрывают» при сравнении со «старыми» странами ЕС [1, 2].

Так, в 2010 г.:

– ожидаемая продолжительность жизни при рождении в США составила 78,7 лет, и этот показатель на 2,3 года ниже, чем в «старых» странах Евросоюза (ЕС), и только на 3,4 года выше, чем в «новых» странах ЕС.

В Республике Беларусь показатель ожидаемой продолжительности жизни в 2010 г. (71,4 года) был на 8,3 года ниже, чем в США;

– общий коэффициент смертности составил в США 8,1 случая на 1000 населения, что на 13% ниже, чем в «старых» странах ЕС, на 28% ниже, чем в «новых» странах ЕС, и на 43,8% ниже, чем в Республике Беларусь (2010 г. – 14,4 на 1000 населения). При этом стандартизованный коэффициент смертности в США – на уровне «новых» стран ЕС (8,7 на 1000 населения) и на 58% выше, чем в «старых» странах ЕС;

– младенческая смертность в «старых» странах ЕС составила 3,7 на 1000 родившихся живыми, что на 40% ниже, чем в США и в «новых» странах ЕС. При этом в Республике Беларусь данный показатель составил 4,0 на 1000 родившихся живыми, т.е. на 11,1% выше, чем в «старых» странах ЕС, но на 1,96% меньше, чем в США и «новых» странах ЕС.

Отсюда возникает вопрос: как эти показатели соотносятся с тем, что именно американская медицина «диктует» моду и является мировым локомотивом современной высокотехнологичной медицины?

 

Финансирование здравоохранения США

Согласно последним оценкам, в США на медпомощь расходуется около 17,5% ВВП, в абсолютных цифрах это соответствует 2,6 триллионам долларов, или около $8000 на человека. Последние 30 лет увеличение расходов на отрасль идет преимущественно за счет правительственных программ.

Если сравнивать государственные (общественные) расходы на здравоохранение, то они в $ППС на душу населения в год в США в 1,4 раза выше, чем в «старых» странах ЕС (2807 $ППС), в 1,7 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР (2364 $ППС), в 4 раза выше, чем в «новых» странах ЕС. Таким образом, в медицину США вливаются огромные финансовые средства, и она является самой дорогой в мире [1]. Но безудержный рост расходов на здравоохранение никак не сопровождается улучшением здоровья населения (72-е место в мире) или более высоким уровнем оказания медицинской помощи (37-е место в мире). В США отмечается самый высокий уровень младенческой смертности среди развитых стран и только 45-е место по ожидаемой продолжительности жизни [3].

В 1965 г. конгрессом США утверждены две государственные программы: Medicare и Medicaid. Для всех остальных функционирует конкурентный рынок частного добровольного медицинского страхования. 

 

Программа Medicare охватывает 40,3 млн пациентов и стабильно обеспечивает 35 – 50% дохода больниц. Источники финансирования: налог на фонд зарплаты, прогрессивный подоходный налог и налог на прибыль корпораций. Medicare – полностью федеральная программа, которая считается наиболее успешной в здравоохранении. За ее основу была взята схема, разработанная крупнейшей на тот момент страховой компанией Blue Cross, Blue Shield.

Medicare страхует людей, достигших пенсионного возраста (65 лет для мужчин и женщин), и практически покрывает весь спектр мед.услуг, среди которых обслуживание на дому, краткосрочное проживание в домах престарелых. Не предоставляются длительная госпитализация, бесплатное получение слуховых аппаратов и лишь с недавнего времени предусматривается покрытие рецептурных препаратов.

 

 

Данная страховка имеет две основные части:

– часть А – самая дорогостоящая часть, включающая оплату услуг в стационаре. Если после выписки из стационара (выписка и дальнейшая тактика определяется медсестрой) есть необходимость в круглосуточном медицинском наблюдении, пациента переводят в больницу сестринского ухода, где оказывается помощь под руководством врача. Если пациент нуждается в наблюдении, но не в круглосуточном, то по возвращении домой его наблюдает медсестра стационара на дому;

– часть В – менее дорогостоящие услуги первичного звена.

Есть еще части С и D, которые приобретаются и оплачиваются дополнительно. Часть С обеспечивает длительный уход и ряд услуг по зубопротезированию (предлагается страховыми кампаниями). Часть D ($37 / месяц) обеспечивает лекарства по более низкой цене.

Отметим, что пребывание в больницах длительного ухода (домах сестринского ухода) с 1-го по 20-й день бесплатное (покрывается страховкой), с 21-го дня вносится оплата $1445 в месяц (2012 г.). Все больницы длительного ухода - акционерные частные прибыльные предприятия. И 75% прибыли идет на дивиденды акционерам.

Чтобы не было злоупотребления услугами со стороны пациента, введено разделение расходов:

– 1,45% зарплаты направляется в фонд страхования работника. Наниматель также 1,45% отчислений на каждого работника направляет в трастовый фонд министерства США;

– пенсионер платит ежемесячно $100 на амбулаторный прием, но если у пациента есть частная страховка (от работодателя), то она покрывает и эту часть;

– $1200 сразу оплачивается пациентом при его госпитализации.

Для получения данного вида страховки необходимо иметь трудовой стаж 10 лет (40 кварталов).

К началу XXI в. Medicare столкнулась со значительными сложностями, связанными с постарением населения и увеличением доли пенсионеров – в 1996 г. одного получателя пособия по соц. страхованию обеспечивали лишь трое работающих. В результате выплаты по программе значительно превышают сделанные ранее вложения. На конец 1990-х расходы на Medicare составляли 2,6% ВВП, а после 2016 г. данная программа будет выполняться с дефицитом.

 

Программа Medicaid - партнерская программа федерального бюджета и бюджета штата, рассчитанная на помощь людям с низким уровнем доходов. По программе предоставляется 5 услуг: стационарное и амбулаторное лечение, консультации специалистов, пребывание в домах престарелых, лабораторная диагностика и рентгенологические методы исследования.
 

 

Чтобы воспользоваться Medicaid, необходимо доказать, что доходы гражданина или семьи ниже утвержденного уровня бедности. Большая бюрократическая процедура для оформления данной страховки (необходимо заполнить около 50 листов документа) служит причиной неразберихи и приводит к тому, что многие граждане из малообразованных и бедных слоев населения, по закону имеющие право на использование этой помощи, на деле ее не имеют.

Каждый штат администрирует программу Medicaid по собственному усмотрению, что отражает существенную разницу их исторических и идеологических подходов к роли и функциям государства. Кроме того, и отчисления по этой программе в разных штатах существенно разнятся – например, в Калифорнии отчисления примерно в 10 раз выше, чем в Техасе.

Medicaid играет огромную роль с точки зрения выстраивания стартовых возможностей для разных категорий населения и перераспределения доходов в стране. За 2006 г. в рамках программы была оказана помощь 38,3 млн американцам.

Расходы на программу увеличиваются в среднем на 9% каждые три года. В настоящее время в США каждый шестой доллар тратится на здравоохранение и 1% самых затратных пациентов берут на себя 1/5 часть расходов на здравоохранение.

Программа РАСЕ – программа полного ухода за престарелыми, когда есть и Medicaid, и Medicare.

Постоянно растущая стоимость программ Medicare и Medicaid - одна из причин огромного дефицита бюджета США. По расчетам аналитиков, финансирование данных социальных программ в 2012 г. обусловило дефицит бюджета в размере 1 триллиона долларов.

 

Негосударственное страхование

Государственные мед. программы покрывают 45% расходов на здравоохранение, остальные 55% – система ДМС – покрываются крупными и средними работодателями для своих работников через «групповое» страхование по ДМС, включающее отчисления из бюджета предприятия и ежемесячные взносы работников из собственного заработка (соплатежи).

«Групповое» страхование по ДМС обычно практикуется крупными работодателями для своих работников, но существует и рынок для индивидуального ДМС.

Высокие страховые взносы в систему ДМС - препятствие для страхования ряда категорий граждан, поэтому в США до недавнего времени было около 50 млн незастрахованных (16% населения) [1]. В неотложных случаях по законам США больницы обязаны оказывать медицинскую помощь незастрахованным гражданам. Необходимость платить по высоким счетам, которые затем им выставляются, делает незастрахованных должниками больниц практически на всю оставшуюся жизнь.

Как в системе государственного, так и в системе добровольного страхования объем гарантированных мед. услуг («пакет» покрытия) варьирует в зависимости от страховой компании и страхового плана (конкретный план условий и объема страхования). Следует отметить, что страховой план в большинстве случаев покрывает основные мед. услуги: врача общей практики, диагностические исследования и стационарную помощь. Пациент вправе самостоятельно выбрать врача общей практики, врача-специалиста и стационар для лечения.

Если пациент обратился к врачу или в учреждение, которые не входят в список поставщиков мед. услуг, включенных в договор с его страховой компанией, то личные «соплатежи» пациента за мед. услуги будут выше. Свобода выбора пациентом врачей, страховой организации, различные объемы страхового покрытия в различных страховых компаниях приводят к значительной дезинтеграции процесса организации оказания медпомощи пациентам.

Большинство врачей общей практики (ВОП) – частнопрактикующие врачи (владельцы бизнеса). Исключение - врачи, работающие по найму в крупных амбулаториях, имеющих корпоративную структуру.

Около 40% больничных учреждений принадлежат муниципальным органам власти (город или сельский район), остальные – частные [4]. При этом некоммерческие организации здравоохранения составляют 90%, коммерческие – 10%.

Государство не вмешивается в свободный рынок финансирования здравоохранения через систему ДМС и не регулирует рынок предоставления мед. услуг и лекарств (исключение – оплата поставщиков мед. услуг через систему государственного медицинского обеспечения).

Санитарные условия предоставления медпомощи регулируются через структуры, аналогичные нашей санитарной службе, – Центры по контролю и профилактике заболеваний CDC (Национальное управление санэпидемнадзора), которые имеют и другие функции, например занимаются вопросами профилактики заболеваний, контроля над инфекционными заболеваниями, сбором и анализом статистических данных.

 

Как это выглядит в действительности?

Лекцию на тему «Обзор системы здравоохранения в США» Джей М., советник департамента здравоохранения в городе Вашингтоне, построил на жизненных примерах.

Если человек заболел и нуждается в медицинской помощи в США, он может обратиться: 1) к врачу общей практики или группе врачей (иногда это называют клиникой); 2) в амбулаторную клинику в госпитале.

Каждый американец знает, что лучше всего иметь «своего» первичного врача – врача общей практики (ВОП). ВОП может работать как частный предприниматель и не зависеть от госпиталя, но в этом случае он должен пройти процедуру аттестации и соблюдать установленную норму услуг.

Итак, после обращения в первичное звено пациента зарегистрируют и проконсультируют. Если болезнь нетяжелая, назначат лечение и выпишут рецепт на нужное лекарство. Цены на мед. услуги в США высоки, поэтому очень важно наличие страховки. Если она есть, то врач просто вас примет с оплатой посредством страховки. Если страховки нет, тогда сложнее. К счастью, не все врачи требуют сразу полной оплаты, кроме того, можно договориться о цене.

С весьма ограниченным доходом можно обратиться в бесплатную клинику (free clinic). 30% средств на содержание такой клиники предоставляет государство. Остальные источники их финансирования описаны ниже. В этих клиниках оплата для пациентов символическая.

В случае травмы или острого критического состояния пациента с места происшествия или инцидента забирает машина СП и транспортирует в отделение.

Отделение скорой помощи (Emergency) - симбиоз нашего приемного отделения, реанимации или блока интенсивной терапии - есть в каждой больнице, но уровень предоставляемых услуг варьирует в соответствии с сертификацией отделения скорой помощи.

Здесь работает персонал со специальной подготовкой по неотложной помощи. По федеральному закону неотложная помощь в Emergency должна предоставляться всем обратившимся сразу, вне зависимости от того, имеет обратившийся (пострадавший) страховку или нет. После оказания помощи разбираются, есть ли страховка, и определяют варианты оплаты этой помощи.

Неотложная помощь, оказанная пациенту без страховки, покрывается из фонда учреждения, а пациенту выставляется счет, и учреждение предпринимает попытки взыскать с него стоимость услуг полностью или частично.

Один из рычагов воздействия - занесение факта неуплаты в индивидуальное кредитное досье – главное свидетельство о кредитоспособности физлица в США, на основании которого кредитно-финансовые учреждения рассчитывают риск и процентную ставку при выдаче займов. Следует также указать, что работу по «выбиванию» денег за неоплаченные мед. услуги выполняют коллекторские агентства, которым учреждения «продают» долг того или иного пациента.

По статистике 2010 г., 28% обращений выпадали на долю специалистов по неотложной медицине, которые составляют менее 5% из всего числа докторов. Более половины этих обращений были от незастрахованных граждан. И это – огромные суммы, которые ложатся на плечи остального (застрахованного) населения.

В США все лечебные учреждения делятся на муниципальные (таких по США – 1045), частные некоммерческие, или non-profit (2903), и частные коммерческие, или profit (1025). Подробно структура всех больниц указана на http:// www.aha.org/research/rc/stat-studies/fast-facts.shtm.

В муниципальных больницах в основном оказывается неотложная и экстренная помощь людям с низким достатком. Со слов наших американских коллег, в таких больницах очереди, усталый персонал, работающий с постоянной перегрузкой, скромные условия, скученность пациентов в палатах, есть отличия и по оснащенности оборудованием. Зарплата медработников в муниципальных больницах ниже, чем в частных, но несущественно. Вместе с тем, лицензирование этих учреждений проводится по тем же требованиям, которые предъявляются и к частным клиникам. Большинство американцев, имеющих страховки (в том числе и по государственным программам), предпочитают обращаться в частные медучреждения.

По американским законам, здравоохранение – это право на лечение, а государство должно обеспечить разумный доступ. Все частные больницы должны быть лицензированы, при этом заявители должны указать профиль медицинского учреждения – некоммерческое оно или коммерческое. Некоммерческие больницы должны заявить в Министерство финансов и получить статус 501-ЗС в соответствии с разделом Налогового кодекса. Это накладывает на учреждение определенные обязательства по отчетности, структуре управления и контроля, так как оно освобождается от уплаты налогов и функционирует по принципу безубыточности. Весь получаемый доход у больниц типа non-profit, если он имеется, должен идти на развитие учреждения.

В коммерческих больницах, как правило, выше зарплата сотрудников и уровень социального пакета, а количество среднего медперсонала существенно меньше, и условия работы более конкурентные, чем в некоммерческих. В некоммерческих больницах средний медперсонал более многочисленный и является кадровой основой. Эффективность работы по критериям, таким как смертность и продолжительность госпитализации, практически не отличается с учетом поправки на социально-экономические факторы.

По внешним признакам, как заявили наши собеседники, разобраться, какого типа это учреждение непросто, уровень помощи и большинство атрибутов медицинской деятельности неотличимы. В коммерческих больницах обычно большее количество медработников со средним медицинским образованием, больше внимание уделяется уходу за пациентами, обычно выше зарплата для персонала. Вместе с тем, поскольку в некоммерческих больницах все доходы реинвестируются, условия для пациентов в них лучше.

Большинство американских коллег не владело информацией по основным показателям эффективности работы системы здравоохранения в национальном масштабе. Отчасти это объясняется сложностью и автономностью функционирования служб на уровне штатов. На наш взгляд, это также отражает одну из проблем организации системы – недостаток преемственности в оказании помощи и отсутствие целевых установок на конечные результаты деятельности. В США до сих пор оплата производится за предоставленную услугу. Понятие «эффективность работы» отличается от нашего – американский врач понимает эффективность с позиции собственных экономических интересов.

 

Источник: журнал «Вопросы организации и информатизации здравоохранения», № 4, 2013.