Авторы: О.В. Фесенко, А.И. Синопальников

Резюме

Сегодня не вызывает сомнений, что крупозная пневмония способна вызывать вспышки массовых заболеваний, особенно в организованных коллективах. С начала 2000-х годов это подтверждено несколькими исследованиями, которые подчеркивают роль атипичных возбудителей [7,8,9]. Вопросы изучения крупозной пневмонии актуальны сегодня так же, как и во времена С.П. Боткина.

Фактаж

1. Проведен обзор исторической и научной литературы по тематике.
2. Современник С.П. Боткина К.М. Солонцев писал в диссертации на соискание степени доктора медицины [2]. В этой же работе ученый приводит показатели общей заболеваемости (3%) и летальности (6,6%) при крупозной пневмонии.
3. Частота крупозной пневмонии в России составляет 10–30%, показатели летальности колеблются от 1 до 9%. Доля крупозной пневмонии среди смертей от всех причин составляет 1:200 [3].
4. Исследователи указывают на существенное увеличение числа пневмококковых пневмоний, протекающих с бактериемией, в США, Швеции, Норвегии и Германии [4]. Ежегодно в странах Западной Европы и США регистрируют 10–20 случаев заболевания на 100 000 населения, хотя ряд исследователей считают, что показатель истинной заболеваемости составляет 40 на 100 000 [5].
5. Выделены 4 стадии развития патологического процесса: стадия прилива, стадия красного опеченения (красной гепатизации), стадия серого опеченения (серой гепатизации), стадия разрешения. Все эти стадии протекают одна за другой на протяжении 9–11 дней заболевания [15, 16].
6. В конце 1960-х годов В.А. Цинзерлинг показал, что иногда в ранние сроки крупозной пневмонии (на 2–3-й день болезни) при вскрытии отмечают стадию серой гепатизации, а в более поздние сроки (5–7-й день) — красной, что не соответствует классическому представлению о стадиях течения крупозной пневмонии [19].
7. В начале 1990-х годов публикуются результаты исследований, доказывающие, что красное опеченение никоим образом не может перейти в серое, поскольку большое количество эритроцитов не может быть удалено из ткани с мокротой путем мукоцилиарного клиренса. Вместе с тем, отсутствие гемосидерина в межальвеолярных перегородках и региональных лимфатических узлах опровергает гипотезу о возможной деградации эритроцитов в ткани легких [23, 24]. Результаты последних работ также свидетельствуют о том, что строгой последовательности смены морфологических изменений в зависимости от временных параметров при крупозной пневмонии не происходит [25].
8. После введения в клиническую практику сульфаниламидов и антибиотиков лечение крупозной пневмонии стало возможным. Уже при лечении сульфидином летальность при пневмонии уменьшилась в несколько раз, составив в 1940 г. 2% [32]. К началу 1950-х годов некоторые клиницисты пришли к заключению, что при своевременном и правильном летальных исходов можно избежать.  К концу 1960-х годов летальность при заболевании сократилась до долей процента [33].
9. Но уже в те годы появились первые данные о том, что антибактериальные препараты способствуют распространению резистентных штаммов различных возбудителей пневмонии [34].
10. Современные данные указывают на распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину.
11. В некоторых странах устойчивость пневмококков к пенициллину достигает 60%, причем многие из них обладают резистентностью к антибиотикам трех и более классов.
12. Согласно исследованиям, в нашей стране, уровень устойчивости пневмококков к пенициллину остается стабильным и не превышает 10%, при этом в большинстве случаев выявляются умеренно резистентные штаммы.

Заключение

Сложившиеся представления о крупозной пневмонии нельзя рассматривать как законченную, логически завершенную теорию. В наши дни остаются нерешенными вопросы этиологии заболевания, в частности требует уточнения роль «атипичных» возбудителей. Противоречивы данные литературы о строгой стадийности крупозной пневмонии. Также не прекращаются дискуссии о возможной предсказательной ценности клинических признаков для диагностики заболевания.

Не вызывает сомнений, что своевременное проведение адекватной антибактериальной терапии является независимым фактором благоприятного прогноза при крупозной пневмонии, поэтому необходимо продолжать исследования по изучению чувствительности пневмококка к антибактериальным препаратам разных классов.

Отвечая на эти и другие вопросы, мы должны принимать во внимание концепцию заболевания, изложенную С.П. Боткиным, поскольку, лишь поняв логику познания крупозной пневмонии, мы можем определить для себя, в каком направлении правильно двигаться, учитывая опыт и неизбежные ошибки наших предшественников.

Литература

1. Белоголовый Н. А. С.П. Боткин: Его жизнь и врачебная деятельность. СПб.; 1892.
2. Cолонцев К.М. К вопросу о крупозной пневмонии по наблюдениям в Санкт-Петербургской Мариинской больнице для бедных за 16 лет (1880—1895). СПб.; 1899.
3. Комаров Ф.И. (общ. ред.). Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1991. 30—32.
4. Austrian R.The pneumococcus at the millennium: not down, not cut. J. Infect, Dis 1999; 179 (2): 338—341.
5. Marrie T.J. Pneumococcai pneumonia: epidemiology and clinical features. Semin Respir Infect 1999; 14: 227—236.
6. Боткин C.П. Клинические лекции, читанные в Военно-медицинской академии в 1883—1888 гг. СПб.; 1912.
7. Apisarnthanarak A. Etiology of community-acquired pneumonia. Clin. Chest Med 2005; 26(1): 47—55.
8. Bochud P.Y.Community-acquired pneumonia. A prospective outpatientstudy. Medicine (Baltimore) 2001; 80(2): 75—87.
9. Bartlett J.G. Practice guidelines for the management of communityacquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2000; 31(2): 347—382.
10. ШлегельГ. Г. Историямикробиологии. М.: Изд-во УРСС; 2002.
11. Мечников И.И.Основатели современной медицины. М.;1915.
12. Яновская М.И.Роберт Кох. М.; 1962.
13. Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции. М.: Медицина, 1950; 1—2.
14. Гайдар Б.Ф. (ред.). Сергей Петрович Боткин. К 175-летию со дня рождения. СПб.; 2007.
15. Сильвестров В.П. История изучения пневмонии. Тер.арх. 2000;1: 32—35.
16. Струков А.И. Патологическая анатомия. М.:Медицина; 1971.
17. Никонова Е.В., Черняев А.Л., Чучалин А.Г. Клиникодиагностические аспекты пневмоний. Пульмонология1997;1: 60—63.
18. Loeschcke H. Untersuchungen über die kruppose Pneumonie. Beitr Pathol Anat. 1931; 86: 201.
19. Цинзерлинг А.В. Этиология и патологическая анатомия острых респираторных инфекций.Л.: Медицина; 1977.
20. Агеев А.К. Патологическая анатомия и некоторые вопросы патогенеза острых пневмоний разной этиологии. Арх. пат. 1981; 9: 3-10.
21. Есипова И.К. Патологическая анатомия легких. М.: Медицина; 1976.
22. Пермяков Н.К. Острые пневмонии. Дискуссия за «круглым столом» журнала «Терапевтический архив». Тер.арх. 1988; 3: 9-16.
23. Коган Е.А. Острые воспалительные заболевания легких. Лекция 9. В кн.: Серов В.В., Пальцев М.А. (ред.). Патологическая анатомия. Курс лекций. М.: Медицина, 1998. 278-393.
24. Цинзерлинг В.А. Пневмонии и другие острые респираторные инфекции у взрослых. В кн.: В.В.Ерохин, Л.К.Романова (ред). Клеточная биология легких в норме и при патологии. Руководство для врачей. М.: Медицина; 2000: 320-350.
25. Свистунов В.В. Современная характеристика крупозной пневмонии по материалам патологоанатомических вскрытий. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб.; 2010.
26. KauppinenM.T., SaikkuP., KujalaP., etal. Clinical picture of community – acquired Chlamydia pneumoniae pneumonia requiring hospital treatment: a comparison between chlamydial and pneumococcal pneumonia. Thorax 1996; – 51: 185–189.
27. Prout S., Potgieter P.D., Forder A.A., et al. Acute community – acquired pneumonias. S. Afr. Med. J. 1983; 64: 443–446.
28. Федотов П.И. Крупозная пневмония в 80-х годах текущего столетия. Воен.-мед. журн. 1990; 5: 44—49.
29. Bohte R., Hermans J., van den Broek P.J. Early recognition of Streptococcus pneumoniae in patients with community – acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol. Infect. Dis. 1996; 15: 201–205.
30. Marrie T.J. Bacteraemic pneumococcal pneumonia: a continuously evolving disease. J. Infect1992; 24: 247–255.
31. Внебольничная пневмония у взрослых: Практ. рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М., 2010.
32. Василенко В.Х. Крупозное воспаление легких. Киев; 1947.
33. Воронов А.С. Клинические лекции по терапии. Ростов н/Д; 1950.
34. Тушинский М.Д. Руководство по внутренним болезням: Болезни системы дыхания. Л.: Медицина; 1960. 128—204.

Полная версия статьи: журнал «Клиническая медицина», № 9, 2012