Авторы: Н.А. Кочергин, А.А. Шилов, Е.А. Овчаренко, К.Ю. Клышников, В.И. Ганюков

С момента своего появления в 2002 г. транскатетерная имплантация аортального клапана претерпела значительные изменения и теперь является стандартом лечения пациентов с аортальным стенозом с промежуточным хирургическим риском. Развитие инновационных транскатетерных клапанов сердца и совершенствование технических навыков способствовали уменьшению частоты осложнений, связанных с транскатетерной имплантацией аортального клапана. Увеличение опыта, снижение профиля доставки, тщательное планирование процедуры и улучшенные устройства ушивания места доступа привели к значительно более низкому уровню сосудистых осложнений. Следующим этапом развития стало упрощение процедуры, что способствовало дальнейшему уменьшению осложнений, сокращению времени процедуры и пребывания в больнице. Переход от общей анестезии к седации, отказ от предилатации, использование лучевого доступа вместо контралатерального бедренного – это важный шаг в оптимизации результатов транскатетерной имплантации аортального клапана. Перспективами развития являются системы визуального ассистирования и роботизированные системы, которые могут потенциально оптимизировать процесс транскатетерной имплантации аортального клапана, повысить безопасность и эффективность процедуры.

Ключевые слова: транскатетерная имплантация аортального клапана, транскатетерный клапан сердца, роботизированные системы.

Введение

После первой успешной процедуры, выполненной в 2002 г. [1], транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК) постепенно стала альтернативой открытой хирургии у пациентов с тяжелым аортальным стенозом при высоком хирургическом риске [2]. В 2017 г. Европейское Общество кардиологов расширило показания к ТИАК для пациентов с промежуточным хирургическим риском при условии возможности выполнения трансфеморального доступа (ТФД) [3]. Усовершенствование транскатетерных клапанов сердца (ТКС), увеличение опыта операторов и тщательный отбор пациентов способствовали уменьшению перипроцедурных осложнений, что позволило продолжить техническое упрощение на каждом этапе процедуры [4—9]. В этой статье представлены все этапы эволюции ТИАК за время ее существования.

Скрининг и планирование процедуры

Клинические и анатомические особенности пациента могут повлиять на результаты процедуры и в целом на исход лечения. Поэтому миниинвазивный подход следует рассматривать только тогда, когда возможно использовать ТФД. V. Barbalios с соавторами сравнили миниинвазивнуюТИАК, выполненную в катетеризационной лаборатории, со стандартной ТИАК, выполненной в гибридной операционной, продемонстрировав более короткое время процедуры и меньшее пребывание в палате интенсивной терапии, а также сокращение продолжительности госпитализации и экономических затрат в группе миниинвазивного подхода при отсутствии различий в отношении долгосрочной выживаемости |6|.

Мультиспиральная компьютерная томография сыграла важную роль в развитии ТИАК. Качество визуализации при скрининге имеет решающее осложнений процедуры, а также для правильного выбора клапана и рабочей проекции. Также компьютерная томография имела немаловажную роль при переходе от общей анестезии к седации, исключая необходимость проведения чреспищеводной эхокардиографии во время процедуры. Мультиспиральная компьютерная томография стала «золотым стандартом» для оценки корня аорты.

Использование трансрадиального доступа (ТРД) для предпроцедурной оценки коронарных артерий не только снижает риск сосудистых осложнений, но и позволяет оценить бедренную артерию, выполняя селективную двустороннюю ангиографию подвздошно-бедренного сегмента. М. Barbanti с соавторами продемонстрировали возможность и безопасность выполнения скрининга коронарного атеросклероза с проведением ad hoc стентирования во время ТИАК без повышения риска перипроце дурных осложнений [7|.

Таким образом, тщательный отбор пациентов и грамотное планирование процедуры позволяют выполнить стратификацию риска потенциальных осложнений, предпринять меры по их профилактике и добиться оптимальных результатов.

Процедура транскатетерной имплантации аортального клапана

Несмотря на то, что первые ТИАК проводились под седацией [1], в последующем процедура выполнялась под обшей анестезией [8]. Преимуществами общей анестезии являются комфорт пациента, возможность проведения чреспищеводной эхокардиографии и быстрая конверсия на открытую хирургию при возникновении осложнений [9, 10]. С другой стороны, общая анестезия ассоциирована с такими проблемами, как гемодинамическая нестабильность, потребность в инотропных препаратах, повышенный риск кровотечения и легочной инфекции. Кроме того, возможны трудности с экстубацией у пациентов с хроническими заболеваниями легких, а также позднее выявление перипроцедурного инсульта и, наконец, более длительная по продолжительности как процедура, так и госпитальный период [11,12]. В последнем метаанализе результаты обоих подходов были сопоставимы по госпитальной летальности, конверсии на открытую хирургию, сосудистым осложнениям, частоте острой почечной недостаточности и инсульта [11]. Конверсия на общую анестезию произошла только у 6% пациентов. Напротив, потребность в инотропной поддержке, частота гемотрансфузий, длительность пребывания в палате интенсивной терапии и период госпитализации были меньше у пациентов с седацией [11]. Между обоими подходами не было различий в отно отношении

нейрокогнитивных нарушений [13]. Данные регистров продемонстрировали эффективность, безопасность и экономическую выгоду седации с потенциальными преимуществами в отношении кровотечений и продолжительности госпитализации по сравнению с общей анестезией.

Первоначально ТИАК выполнялась исключительно с использованием хирургического доступа [1]. За последнее десятилетие профиль системы доставки уменьшился до 14—16 F с появлением последних поколений ТКС для чрескожной имплантации. В настоящее время ТФД является доступом выбора, демонстрируя превосходные результаты, по сравнению с трансапикальным и другими сосудистыми доступами (аорта, сонная и подмышечные артерии). Альтернативные сосудистые доступы могут быть рассмотрены в случае непригодности бедренных артерий [14]. Несмотря на то, что хирургический подход связан с меньшей частотой сосудистых осложнений и более контролируемым гемостазом [15], чрескожная имплантация является менее инвазивной и ассоциируется с более коротким периодом госпитализации [16].

В последующем при ТФД стали применяться ушивающие устройства (Prostar и Proglide, Abbott Vascular Devices, Redwood City, CA, United States)

[17]. В 2016 году сообщалось о более низком риске сосудистых осложнений с использованием Proglide по сравнению с Prostar. Также отмечалась простота использования системы Proglide относительно Prostar [18]. Новые ушивающие устройства на основе коллагена (MANTA) были использованы при ТИАК и продемонстрировали удовлетворительные, сопоставимые с шовными девайсами, результаты [19].

Частота сосудистых осложнений резко сократилась с увеличением опыта оператора, наличием низкопрофильных доставок и тщательным отбором пациентов. При этом 25—30% сосудистых осложнений приходится на контралатеральный бедренный доступ 15]. Поэтому использование трансрадиального доступа (ТРД) в качестве второго доступа представляется безопасной альтернативой [20]. ТРД (справа или слева) используется для заведения диагностического катетера к общей подвздошной артерии с целью ангиографического контроля пункции бедренной артерии. Также данный доступ может быть использован в конце процедуры для контроля состоятельности ушивания бедренной артерии [20]. Поэтому, снижая вероятность сосудистых осложнений и упрощая процедуру, ТРД, вероятно, станет «золотым стандартом» второго доступа для ТИАК.

При выполнении баллонной вальвулопластики (ВВП) во время ТИАК временная кардиостимуляция является обязательной. Традиционно кардиостимуляция осуществляется через венозный доступ с временной имплантацией электрода в правый желудочек [1]. Однако эта методика может привести к таким осложнениям, как гематома, артериовенозный свищ, тромбоз и перфорация правого желудочка [21]. Недавно был описан способ кардиостимуляции через проводник в левом желудочке, исключающий необходимость дополнительного венозного доступа при ТИАК |22]. Продемонстрирована безопасность новой методики, которая позволяет выполнить эффективную кардиостимуляцию с низкой частотой осложнений и потенциально с меньшим временем процедуры [22]. Раньше БВП считалась обязательным этапом при ТИАК. Было показано, что БВП ассоциируется с более высоким риском эмболизации головного мозга и в 3% случаев приводит к выраженной аортальной регургитации. В последующем была продемонстрирована возможность выполнения ТИАК без БВП [23]. В настоящее время ТКС нового поколения с возможностью репозиционирования, более низкий профиль системы доставки обеспечивают намного лучшие результаты [14]. Таким образом, БВП больше не является обязательным этапом ТИАК. Исключая БВП, можно снизить риск осложнений, отказаться от временной кардиостимуляции и сократить время процедуры [23]. Однако сложная анатомия нативного клапана и выраженный кальциноз по-прежнему требуют выполнения БВП.

ТИАК выполняется под рентген-контролем, при этом двумерное изображение не предоставляет оптимальной визуальной информации. В связи с этим системы визуального ассистирования (СВА) имеют важное значение для развития ТИАК. На сегодняшний день существуют системы, которые автоматически анализируют анатомию и геометрию корня аорты и фиброзного кольца [24]. Y. Xia с соавторами в своем исследовании показали, что СВА позволяет повысить точность позиционирования ТКС на 12% [25]. В другом исследовании система Syngo Aortic Valve Guide (Siemens AG, Германия), основанная на анализе рентгеноскопии, обеспечивает наиболее оптимальную позицию ТКС и снижает риск компрометации коронарных артерий [26]. Аналогичная система Heart Navigator (Philips Healthcare, США) объединяет данные компьютерной томографии и ангиографии, предоставляя оператору трехмерную реконструкцию анатомии сердца при позиционировании ТКС [27]. Стоит отметить, что СВА не только улучшают позиционирование ТКС, но также уменьшают объем используемого рентгенконтрастного вещества, что особенно важно для пациентов с почечной недостаточностью.

Внедрение роботизированных систем (PC) в интервенционную кардиологию призвано уменьшить рентгенологическую нагрузку на оператора. На сегодняшний день представлены две основные PC, имеющие ограниченный экспериментальный опыт. PC CorePath (Corindus Vascular Robotics, США) отличается относительно высокой точностью манипуляций и контроля сил, действующих на катетер. Данная система пока апробирована при имплантации коронарных стентов [28, 29]. Второй PC является Magellan System (Hansen Medical, США), смоделированная для широкого спектра эндоваскулярных вмешательств [30]. R.A. Rippela с соавторами в своем исследовании продемонстрировали возможность использования Magellan System при ТИАК на фантоме [31]. Несмотря на увеличение времени процедуры, PC позволила уменьшить количество контактов системы доставки со стенкой аорты, что потенциально снижает риск эмболии.

Таким образом, переход от общей анестезии к седации, использование ТФД в качестве основного и ТРД как второго контралатерального доступа, развитие ушивающих устройств, отказ от БВП стали важными этапами эволюции ТИАК, позволившими минимизировать риск осложнений. Дальнейшей перспективой развития ТИАК является внедрение и клиническая апробация СВА и PC, которые потенциально должны уменьшить контрастную нагрузку на пациента и лучевую нагрузку на оператора.

После процедуры

После ТИАК тщательный мониторинг с особым вниманием к гемодинамике и сердечному ритму является обязательным для раннего выявления перипроцедурных осложнений. Во многих центрах мониторинг проводится в течение как минимум 12—24 часов в палате интенсивной терапии, прежде чем перевести пациента в обычную палату. Недавно был проведен анализ возможности выполнения ТИАК без последующего пребывания пациента в палате интенсивной терапии. Было показано, что для отдельных пациентов это возможно и безопасно после тщательной пред- и послепроцедурной оценки клинического статуса [32].

S. Mallikethi-Reddy с соавторами продемонстрировали безопасность ранней выписки из стационара через 48 часов после процедуры [33]. Авторами не было получено различий по 1 -месячной смертности, частоте инсульта и повторной госпитализации между ранней и стандартной выпиской. ТИАК под местной анестезией, отсутствие предилатации, отказ от мочевого катетера и раннее удаление временного кардиостимулятора были предикторами ранней выписки пациентов [33].

Таким образом, тщательное планирование процедуры, профилактика осложнений и адекватный интраоперационный мониторинг клинического состояния пациента позволяют избежать пребывания больного в палате интенсивной терапии и сократить госпитальный период.

Заключение

Миниинвазивная ТИАК уже принята в клинической практике многих специализированных центров, что привело к меньшей частоте осложнений, уменьшению времени процедуры, а также снижению экономических затрат. Тем не менее тщательный отбор пациентов и стратификация риска являются ключевыми факторами в получении успешных результатов ТИАК. Переход от общей анестезии кседации, отказ от предилатации, использование лучевого доступа вместо контралатерального бедренного - все это стало важным этапом в эволюции ТИАК. Развитие и внедрение PC и СВА позволит оптимизировать процесс ТИАК, повысив безопасность и эффективность процедуры.

Конфликт интересов отсутствует.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 18-75-1006! «Исследование и реализация концепции роботизированного малоинвазивного протезирования клапана аорты»)

Литература

1. CribierA., Eltchuninoff Н., Bash A., etal. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation. 2002; 106: 24: 3006-8. doi: 10.1161/01. Cl R.0000047200.36165. B8.
2. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): the Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio- Thoracic Surgery (EACTS). Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012; 42: 4: SI—44. doi: I0.1093/ejcts/ezs455.
3. Baumgartner //., Falk V, Bax J.J., etal. ESC Scientific Document Group, ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur. Heart. J. 2017; 38: 36: 2739-91. doi: 10.1093/eurheartj/ehx391.
4. Landes U., Barsheshet A., Finkelstein A., et al. Temporal trends in transcatheter aortic valve implantation, 2008—2014: patient characteristics, procedural issues, and clinical outcome. Clin. Cardiol. 2017; 40: 2: 82—88. doi: 10.1002/clc.22632.
5. Allende R., Urena M., Cordoba J.G., etal. Impact of the use of transradial versus transfemoral approach as secondary access in transcatheter aortic valve implantation procedures. Am. J. Cardiol. 2014; 114: 11: 1729—1734. doi: 10.1016/j.amjcard.2014.09.009.
6. Bahaliaros V., Devireddy C., Lerakis S., et al. Comparison of transfemoral transcatheter aortic valve replacement performed in the catheterization laboratory (standard approach): outcomes and cost analysis. JACC: Cardiovasc. lnterv. 2014; 7: 8: 898—904. doi: 10.1016/j. jcin.2014.04.005.
7. Barbanti M., Todaro I)., Costa G., et al. Optimized screening of coronary artery disease with invasive coronary angiography and Ad Hoc percutaneous coronary intervention during transcatheter aortic valve replacement. Circ. Cardiovasc. lnterv. 2017; 10: 8: e005234. doi: 10.1161/CIRC INTERVENTIONS. 117.005234.
8. Rodes-Cabau J., Webb J.G., Cheung A., et al. Transcatheter aortic valve implantation for the treatment of severe symptomatic aortic stenosis in patients at very high or prohibitive surgical risk: acute and late outcomes of the multicenter Canadian experience. JACC: Cardiovasc. Interv.2010; 55: 11: 1080-1090. doi: 10.1016/j. jacc.2009.12.014.
9. Villablanca P.A., Mohananey D., Nikolic K., et al. Comparison of local versus general anesthesia in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement: a meta-analysis. Catheter. Cardiovasc. lnterv. 2018; 91: 2; 330-342. doi: I0.1002/ccd.27207.
10. Maas E.H., Pieters B.M., Van de Velde M., Rex S. General or local anesthesia for TAVI? A systematic review of the literature and meta-analysis. Curr. Pharm. Des. 2016; 22: 13: 1868-1878. doi: 10.2174/1381612822666151 208121825.
11. EhretC., Rossaint /?., Foldenauer A.C., et al. Is local anaesthesia a favourable approach for transcatheter aortic valve implantation? A systematic review and meta-anal- ysis comparing local and general anaesthesia. BMJ Open. 2017; 7: 9: e01632l. doi: 10.1136/bmjopen-2017-016321.
12. Hosoba S., Yamamoto M., Shioda K., et al. Safety and efficacy of minimalist approach in transfemoral transcatheter aortic valve replacement: insights from the Optimized transCathEter vAlvular interventioN- Transcatheter Aortic Valve Implantation (OCEAN TAVI) registry. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2018; 26: 3: 420—424. doi: 10.l093/icvts/ivx355.
13. Mayr N.P., Hapfelmeier A., Martin K., et al. Comparison of sedation and general anaesthesia for transcatheter aortic valve implantation on cerebral oxygen saturation and neurocognitive outcome. Br. J. Anaesth. 2016; 116: 1:90-99. doi: 10.1093/bja/aev294.
14. Figulla H.R., Webb J.G., Lauten A., Feldman T. The transcatheter valve technology pipeline for treatment of adult valvular heart disease. Eur. Heart. J. 2016; 37: 28: 2226—2239. doi: 10.1093/eurheartj/ehwl53.
15. Leclercq F., Akodad M., Macia J.C., et al. Vascular complications and bleeding after transfemoral transcatheter aortic valve implantation performed through open surgical access. Am. J. Cardiol. 2015; 116: 9: 1399— 1404. doi: 10.1016/j.amjcard.2015.08.003.
16. Kadakia M.B., Herrmann H.C., Desai N.D., et al. Factors associated with vascular complications in patients undergoing balloon-expandable transfemoral transcatheter aortic valve replacement via open versus 2014; 7: 4: 570-576. doi: 10.1161/CIRCINTERVEN- TIONS.l 13.001030.
17. liurhush I.M., Barbanti M., Webb J., etal. Comparison of vascular closure devices for access site closure after transfemoral aortic valve implantation. Eur. Heart. J. 2015; 36: 47; 3370-3379. doi: 10.1093/eurheartj/ehv417.
18. Julinda M., David J., Mohamed A., et al. One-year outcomes with two suture-mediated closure devices to achieve access-site haemostasis following transfemoral transcatheter aortic valve implantation. Euroln- tervention. 2016; 12: 10: 1298-1304. doi: 10.4244/EI- JVI2110A213.
19. De Palma R., Settergren M., Ruck A., et al. Impact of percutaneous femoral arteriotomy closure using the MANTATM device on vascular and bleeding complications after transcatheter aortic valve replacement. Catheter. Cardiovasc. Interv. 2018; 92: 5: 954—961. doi: 10.1002/ccd.27595.
20. Sawaya F.J., Lefevre T, Spaziano M., et al. Transfemoral transcatheter aortic valve implantation: how mini- malistic can we become? J. Interv. Cardiol. 2016; 29: 6: 628-631. doi: 10.1111/joic. 12348.
21. Jolly S.S., Amlaiti S., Hamon M., et al. Radial versus femoral access for coronary angiography or intervention and the impact on major bleeding and ischemic events: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am. Heart. J. 2009; 157: I: 132—140. doi: 10.1016/j.ahj.2008.08.023.
22. Faurie B., Abdellaoui M., Wautot F., et al. Rapid pacing using the left ventricular guidewire: reviving an old technique to simplify BAV and TAVI procedures. Cathet. Cardiovasc. Intervent. 2016; 88: 6: 988—993. doi: 10.1002/ccd.26666.
23. Spaziano M., Sawaya Chevalier B., et al. Comparison of systematic predilation, selective predilation, and direct transcatheter aortic valve implantation with the SAPIEN S3 Valve. Can. J. Cardiol. 2017; 33: 2: 260-268. doi: 10.1016/j.cjca.2016.09.007.
24. Lou J., Obuchowski N.A., Krishnaswamy A., et al. Manual, semiautomated, and fully automated measurement of the aortic annulus for planning of transcatheter aortic valve replacement (TAVR/TAVI): analysis of interchangeability. J. Cardiovasc. Comput. Tomogr. 2015; 9: 1: 42-49. doi: 10.1016/j.jcct.2014.11.003.
25. Xia K, Hussein S., Singh V., et al. Context region discovery for automatic motion compensation in fluoroscopy. Int. J. Comput. Assist. Radiol. Surg. 2016; II: 6: 977-985. doi: 10.1007/sl 1548—016- 1362-y.
26. Blumenstein J.M., Van Linden A., Moellmann H. Dyn- aCT-Guided Anatomical Rotation of the SAPIEN XT Valve during Transapical Aortic Valve Implantation: Proof of Concept. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013; 61: 5: 409-413. doi: 10.1055/s-0032—1329270.
27. Kliger C., Jelnin V., Sharma S., et al. CT angiography- fluoroscopy fusion imaging for percutaneous transapical access. JACC Cardiovasc. Imaging. 2014; 7: 2: 169—177. doi: 10.1016/j.jcmg.2013.10.009.
28. Smilowitz N.R., Moses J., Sosa F., et at. Robotic-En- hanced PCI Compared to the Traditional Manual Approach. J. Invasive. Cardiol. 2014: 26: 7: 318—321.
29. Mahmud E., Dominguez A., Bahadorani J. First-in- Human Robotic Percutaneous Coronary Intervention for Unprotected Left Main Stenosis. Catheter. Cardiovasc. Interv. 2016; 11:2: 12-18. doi: 10.l002/ccd.26550.
30. RigaC.V., Bicknell C.D., Rolls A. Robot-assisted Fenestrated Endovascular Aneurysm Repair (FEVAR) Using the Magellan System. J. Vase. Interv. Radiol. 2013; 24: 2: 191-196. doi: 10.1016/j.jvir.2012.10.006.
31. Rippela R.A., Rolls A. E., Riga С. V., et al. The use of robotic endovascular catheters in the facilitationof transcatheter aortic valve implantation. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2014; 45: 5: 836—841. doi: 10.l093/ejcts/ezt524.
32. Leclercq F., Iemmi A., Lattuca B., et al. Feasibility and safety of transcatheter aortic valve implantation performed without intensive care unit admission. Am. J. Cardiol. 2016; 118: 1: 99—106. doi: 10.1016/j.amj- card.2016.04.019.
33. Mallikethi-Reddy S., Akintoye E., Telila 71, et al. Transcatheter aortic valve implantation in the United States: Predictors of early hospital discharge. J. Interv. Cardiol. 2017; 30:2: 149-155. doi: 10.1111/joic. 12373.

Источник: журнал «Ангиология и сосудистая хирургия» том 25, №2 2019