Электронный журнал "Архитектура здоровья"
Категория: История Медицины

Авторы: Н. Б. Щелкунов, С. П. Глянцев

Из употребляющихся в настоящее время операций на сосудах
большинство методов носят восстановительный характер.
Сюда относится, прежде всего, восстановление целости сосуди-
стой стенки, т. е. наложение шва на раны сосудов.
Н. А. Богораз (1940 г.)

 

Начало истории сосудистого шва связывают с именем англичанина Samuel Hallowell, зашившего в 1759 г. рану плечевой артерии [4, 10, 14, 24, 30, 31]. Вместе с тем многие авторы о нем вообще не упоминают [1, 3, 6, 7, 11, 15, 21]. Не случайно началом истории сосудистой хирургии считают экспериментальный портокавальный анастомоз Н. В. Экка (1877 г.) [6, 7, 10] или экспериментальный боковой шов артерии А. А. Ясиновского (1889 г.) [4, 11, 18]. Но даже те авторы, которые упоминали о шве Hallowell, не изучали предпосылок и следствий его изобретения и не анализировали причины более чем 100-летнего забвения. И лишь единицы утверждали: «Вероятно, это была первая восстановительная операция на сосудах человека» [12].

Такова во многом противоречивая и довольно скудная информация о первом в истории шве артерии. Однако проведенное нами исследование показало, что именно это концептуально обоснованное вмешательство, проведенное задолго до официально принятого в литературе начала сосудистой хирургии и закончившееся сохранением просвета артерии и жизнеспособности конечности у больного, не только можно, но и должно считать началом восстановительной сосудистой хирургии.

В течение многих веков вмешательства на сосудах при наружных кровотечениях и травматических аневризмах сводились к перевязкам вен по A. C. Сelsus (30 г.), прижиганию кровоточащих тканей по G. da Vigo (1514 г.), перевязкам артерий изолированно или en masse по A. Pare (1536 г.), D. Anel (1710 г.) и Р. Brasdor (1752 г.) или на протяжении по J. Hunter (1785 г.) [13]. На этом фоне фантастикой выглядит первая успешная попытка остановки артериального кровотечения швом с сохранением просвета артерии и спасения верхней конечности, которую в 1759 г. предпринял S. Hallowell.

Важно понимать, что до конца XIX в. повреждение сосудистой стенки рассматривали не как рану сосуда, а как причину смертельных кровотечений и травматических аневризм, а потому все манипуляции на сосудах описывали в разделах, посвященных аневризмам. Именно поэтому статья об операции шва раны артерии Hallowell была впервые опубликована в 1762 г. как новый способ лечения аневризм [27]. В этот же раздел она попала и в обзоре 1844 г. [23]. Рассмотрим особенности этой уникальной операции.

Нами установлено, что проходимость плечевой артерии S. Hallowell сохранил с помощью шва по рекомендации коллеги, цирюльника-хирурга Richard Lambert. Детали операции R. Lambert описал в письме к W. Hunter в 1761 г.: «…Я размышлял над естественным процессом природы в лечении от ран вообще и рассматривал, как срастаются разделенные части, например, при операции сшивания заячьей губы. Я надеялся, что шов раны артерии мог бы быть успешным. Случай ложной аневризмы после кровопускания выпал на долю господина Hallowell, он решил выполнить операцию 15 июня 1759 года. Я рекомендовал ему свой метод» [27]. Идея R. Lambert в исполнении S. Hallowell заключалась в следующем: под артерию дистальнее и проксимальнее раны ее стенки были подведены лигатуры. Стальной энтомологической булавкой длиной 7–8 мм были проколоты оба края раны артериальной стенки, а нить обведена вокруг концов иглы в виде восьмерки (рис. 1). Края раны были сближены, кровотечение остановлено. В последующем иглу и нить пришлось удалить, рана на плече нагноилась, но зажила. При выписке пульс на лучевой артерии оперированной руки был слабее, чем на здоровой, но достаточным, чтобы не было сомнений в проходимости артерии [27].

 


     а                           б                           в                            г                          д    

Рис. 1. Шов артерии по Lambert–Hallowell (1759 г.): а – рана сосуда; б – через края раны проведена стальная булавка; в–д – наложение 8-образного шва (историческая реконструкция, 2010 г.)

 

Надо отметить, с точки зрения современного сосудистого хирурга, подобный шов выглядит казуистикой еще и потому, что сейчас трудно представить инструмент – иглу как составную часть «шва». Тем не менее техника подобного шва иглой-булавкой или шипом растений является одной из древнейших в мире. По некоторым данным, подобный шов применяли еще древние египтяне [26]. Позднее технику обвивного шва на металлической булавке или швейной игле для соединения краев ран применяли многие хирурги с XI в. (Albucasis) до середины XIX в. (Пирогов Н. И., 1865) [8, 26]. В XVIII в. этот шов использовали при операции заячьей губы (рис. 2), а также для зашивания ран других областей тела [15].

 

Рис. 2. Шов заячьей губы по Guillemeau (1694 г.) [26]

 

Биографические сведения об авторах первого шва артерии очень скудны. Известно, однако, что в 1751–1759 гг. S. Hallowell работал цирюльником-хирургом (barber-surgeon) в лазарете одного из крупнейших промышленных городов Англии Ньюкасла-на-Тайне (рис. 3) и был опытным оператором [31]. R. Lambert был его коллегой, возглавлял гильдию цирюльников города [29], преподавал анатомию и читал лекции по хирургии и акушерству [19]. О том, что R. Lambert прекрасно понимал значимость своего метода для будущего хирургии сосудов, свидетельствует его письмо W. Hunter (1762 г.): «Если с опытом будет найдено, что большая артерия при ранении может быть излечена этим видом шва, оставаясь проходимой, это было бы важным открытием в хирургии» [27].

 

Рис. 3. William Miller. Newcastle-upon-Tyne (1832 г.). Репродукция

 

Почему же это получившее широкую известность изобретение не было вовремя внедрено в хирургию? Тому есть несколько причин. В 1773 г. голландец C. Asman попытался повторить его в эксперименте, потерпел неудачу и отверг шов артерии как ненадежный и опасный [17]. В XIX в. его поддержали французы A. Velpeau и P. Broca [20, 32]. Этого оказалось достаточно, чтобы шов Lambert–Hallowell не получил распространения. Второй причиной стала предубежденность хирургов и патологов, имевших довольно слабое представление о заживлении раны сосудистой стенки. В 1825 г. немец C. Langenbeck писал, что зашитая рана пульсирующей артерии никогда не закроется, так как при этом отсутствует главное условие заживления – покой раненого органа [28]. Аналогичного мнения в 1872 г. придерживался поляк A. Adamkiewicz [16].

Но самое удивительное заключается в том, что, по данным А. А. Ясиновского [14], вплоть до 1882 г. попыток изучить артериальный шов в эксперименте никто не предпринимал. Хирурги рассуждали о невозможности выполнения шва из-за неизбежного тромбоза и вторичных кровотечений и продолжали перевязывать кровоточащие сосуды. Но мы считаем, что могли быть и другие причины, которые они не хотели признавать.

Так, Н. И. Пирогов неоднократно обращал внимание на незнание хирургами анатомии артерий и окружающих их тканей: «…отыскивание артерий до сих пор считается трудной операцией, и проходят целые часы, пока иной хирург доищется до артерии…» [9]. Как же такой хирург мог решиться на шов артерии, если он часами не мог ее отыскать? Сам Н. И. Пирогов не раз перевязывал крупные артерии, но шов не наложил ни разу. В то же время, обладая огромным опытом лечения сосудов на войне, он отмечал, что раны меньше полуокружности артерии могут заживать с сохранением ее просвета, и что «…замена лигатуры другим способом была бы действительный прогресс» [6, 8].

Несмотря на то, что в XIX в. операции перевязки артерии оставались основным вмешательством при артериальном кровотечении и аневризмах, разработка сосудистого шва продолжалась. После внедрения в хирургию антисептики (Lister J., 1867 г.) появилась возможность добиваться заживления раны без нагноения, в том числе раны сосуда.

В 1877 г. хирург из Петербурга Н. В. Экк в эксперименте наложил портокавальный шовный анастомоз по оригинальной методике [2]. Подчеркнем, однако, что причиной появления этой операции была не разработка сосудистого шва, а стремление изучить функцию печени в условиях нарушения ее кровоснабжения, а сам анастомоз только в ХХ в. стали использовать для лечения портальной гипертензии [3]. Заслуга Н. В. Экка заключалась в том, что на фоне общего мнения о неизбежном тромбировании сосудистого анастомоза, он показал возможность его успешного функционирования [8].

В 1882 г. Th. Gluck в эксперименте пытался зашивать раны магистральных артерий шелковой нитью на игле. В 1888 г. Horroch наложил артериальный шов на а. femoralis нескольких собак [25], а годом позже русский хирург из Одессы А. А. Ясиновский впервые в мире доказал техническую возможность бокового узлового шва артерии с сохранением просвета артерии и предложил его технику без захвата интимы [14]. Через 3 года француз Durante разработал в эксперименте боковой обвивной шов артерии кетгутом через все слои сосудистой стенки.

В 1895 г. V. Zoege von Manteufel из Дерпта швом Durante, И. Ф. Сабанеев из Новороссийска швом Ясиновского и Л. В. Орлов из Харькова оригинальным способом выполнили первые в истории успешные операции артериального шва в клинике [4, 5]. Так боковой шов артерии был внедрен в хирургическую практику. Справедливости ради, отметим, что А. А. Ясиновский в своей диссертации, посвященной артериальному шву, в качестве своих основных предшественников назвал S. Hallowell и R. Lambert.

Таким образом, от первого в истории шва артерии с сохранением ее просвета до внедрения метода в хирургическую практику прошло более 130 лет. Факторами, тормозившими внедрение этой операции в хирургию, стали не столько «консерватизм» и «косность» хирургов, сколько их ограниченные познания в области заживления ран, свертывания крови и хирургической анатомии артерий, а также отсутствие антисептических методик, соответствующих технологий и инструментария. Ускорили внедрение артериального шва в практику разработка антисептического метода, экспериментальные работы в области сосудистого шва германских и российских хирургов, а также совершенствование техники сшивания тканей, появление новых инструментов и шовного материала.

Полученные результаты позволяют нам прийти к выводу, что началом восстановительной хирургии сосудов в том смысле, какой в это понятие вкладывал Н. А. Богораз (1940 г.), следует считать выполненный в 1759 г. с целью восстановления просвета магистральной артерии и сохранения конечности шов артерии Lambert–Hallowell, от которого нас отделяет 250 лет.


Литература:

1. Богораз, Н. А. Восстановительная хирургия / Н. А. Богораз. – Ростов-на-Дону, 1940. – Т. 1.
2. Бурденко, Н. Материалы к вопросу о последствиях перевязки vena portae / Н. Бурденко. – Юрьев, 1909. – С. 25.
3. Мирский, М. Б. Хирургия от древности до современности / М. Б. Мирский. – М., 2000.
4. Напалков, Н. Шов сердца и кровеносных стволов / Н. Напалков. – М., 1900.
5. Орлов, Л. В. О положении шва на раны артерий / Л. В. Орлов // Вестн. мед. – 1896.
6. Петровский, Б. В. Краткий исторический обзор учения об огнестрельных ранениях кровеносных сосудов / Б. В. Петровский // Опыт советской медицины в Великой Отечественной вой- не 1941–1945 гг. / Под ред. Б. В. Петровского. – М., 1955. – С. 15–25.
7. Петровский, Б. В. Общие принципы операций на кровеносных сосудах / Б. В. Петровский // Многотомное руководство по хирургии / Под ред. Б. В. Петровского. – М.: Медицина, 1964. – Т. 10. – С. 393–455.
8. Пирогов, Н. Начала общей и военно-полевой хирургии / Н. Пирогов. – М., 1944. – Ч. 2.
9. Пирогов, Н. И. Раны сосудов и травматические кровотечения / Н. Пирогов // Начала общей военно-полевой хирургии. – Дрезден, 1865. – С. 283–338.
10. Покровский, А. В. Клиническая ангиология. Руководство для врачей / А. В. Покровский. – М., 2004. – Т. 1. – С. 330.
11. Ратнер, Г. Л. Пластика кровеносных сосудов / Г. Л. Ратнер. – Челябинск, 1959.
12. Шалимов, А. А. Хирургия аорты и магистральных артерий / А. А. Шалимов, Н. Ф. Дрюк. – Киев, 1979. – С. 3.
13. Щелкунов, Н. Б. К истории сосудистой хирургии XIX века: изобретение бокового сосудистого шва / Н. Б. Щелкунов, С. П. Глянцев // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2010. – Т. 11, № 1. – C. 57–65.
14. Ясиновский, А. А. Die Arteriennaht / А. А. Ясиновский. – Дерпт, 1889.
15. Acierno, L. J. The history of cardiology / L. J. Acierno. – London, 1994.
16. Adamkiewicz, A. Die mechanischen blutstillungsmittel bei verletzten arterien von Pare bis auf die neueste
zeit / A. Adamkiewicz // Langenbecks Archiv fur klinische chirurgie. – 1872. – XIV. – P. 501.
17. Asman, C. Dissert, inaug / C. Asman. – Groningue, 1773.
18. Barker, W. F. A Century's Worth of Arterial Sutures /
W. F. Barker // Ann. Vasc. Surg. – 1988. – Vol. 2, Iss. 1. – P. 85.
19. Boyes, J. Medicine and Dentistry in Newcastle- Upon-Tyne in the Eighteenth Century / J. Boyes. – Newcastle, 1956.
20. Broca, P. Des aneurisms et de leur traitement /P. Broca. – Paris, 1856. – P. 211.
21. Ellis, H. A History of Surgery / H. Ellis.–London, 2001.
22. Enever, G. The History of the Newcastle Infirmary, 1751–2001 / G. Enever. – 2001 (www.ncl.ac. uk/nsa/Infirmary.html).
23. Erichen, J. E. Observations on Aneurism, selected from the works of principal writers on that Disease from the earliest periods to the close of the last century / J. E. Erichen. – London, 1844.
24. Friedman, S. G. A history of vascular surgery / S. G. Friedman. – Oxford, 2005. – 2nd ed. – Ch. 2.
25. Horroch. Die Gefalssnaht / Horroch // Allgem. Wiener medic. Zeitung, 1888. – Nr. 22, 23.
26. Kirkup, J. The evolution of surgical instruments: An
illustrated history from ancient / J. Kirkup. – Novato, 2006. – P. 338.
27. Lambert, R. / R. Lambert. Medical Observations and Inquires. – London, 1762. – Vol. 2. – P. 360–363.
28. Langenbeck, C. J. M. Nosologie und Therapie der chirurg. Krankheiten / C. J. M. Langenbeck. – Gottingen, 1825. – Bd. III. – S. 414.
29. Mackenzie, E. A descriptive and historical account of the town and county of Newcastle-upon-Tune / E. Mackenzie. – Newcastle, 1827.
30. Norton, J. A. Surgery: Basic Science and Clinical Evidence / J. A. Norton, P. S. Barie, R. R. Bollinger et al. – Springer Verlag, 2001. – P. 970.
31. Shumacker, H. B. Reflections based upon some historical aspects of vascular surgery / H. B. Shumacker // Ann. Surg. – 1968. – Vol. 168, № 2.
32. Velpeau, A. Nouveaux elements de medicine operatoire / A. Velpeau. – Paris, 1832. – P. 123.

 

Источник: рецензируемый научно-практический журнал «Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН», том 11, №5, 2000 г.
 

Чтобы оставить комментарий, Вам необходимо авторизоваться (либо зарегистрироваться)

Комментарии

  • Комментариев пока нет