Авторы: М.В. Усюкина, Т.А. Шахбази

Распространенность эпилепсии в Российской Федерации составляет в среднем 3,4 случая на 1 000 человек населения, несколько преобладая среди мужчин, чем среди женщин (4,5 и 2,5 на 1 000 нас.) [6]. Причины, патогенетические механизмы развития психических расстройств при эпилепсии и, особенно, границы их клинических проявлений остаются до настоящего времени малоизученными. Ряд современных ученых признают междисциплинарное значение эпилепсии. Так, M.Angalakuditi, N.Angalakutidi[1] дают определение эпилепсии как «совокупности гетерогенных синдромов, характеризующихся сосуществованием судорожных приступов и дополнительных состояний». B.Schmitz[10] отмечает, что «психиатрические осложнения» встречаются у больных эпилепсией и вносят существенный вклад в ухудшение качества жизни пациентов и их родственников. D.Gülpek, E.Bolatи соавт. [7] подчеркивают, что эпилепсия сопровождается многими психическими расстройствами и продолжает оставаться заболеванием, которое нарушает функционирование и качество жизни больных.

Представленность в клинической картине эпилепсии непароксизмальных психических нарушений достигает 60–80% [3–5, 8, 9, 11]. Несмотря на важность своевременной диагностики и лечения психических расстройств у больных эпилепсией, психиатрический аспект эпилептической болезни до сих пор остается недоучтенным, большие затруднения представляет не только диагностика собственно психических нарушений, но порой даже признание самой возможности их существования при эпилепсии.

В связи с этим необходимость нозологической квалификации интерпароксизмальных изменений психики при эпилепсии для постановки верного диагноза не подлежит сомнению и является актуальной задачей.

Исходя из вышеуказанного, целью исследования является разработка клинико-динамических закономерностей непароксизмальных психических расстройств вследствие эпилепсии для уточнения критериев их диагностики.

Материал и методы исследования

Обследовано 78 мужчин, в возрасте от 18 до 60 лет, находившихся в ФГБУ «ГНЦССП им. В.П.Сербского» с 2003 по 2011 годы, которым был установлен диагноз эпилепсии. Основную группу наблюдений составили 43 пациента, у которых данный диагноз был впервые установлен при обследовании в Центре. В результате проведенного исследования было выявлено, что в 37% случаев у больных с несвоевременно поставленным диагнозом эпилепсии ранее было диагностировано органическое расстройство, в 33% – шизофрения, в 23% – психопатия, у 14% обнаруживались умственная отсталость, у 21% – признаки синдрома зависимости от ПАВ. Группа сопоставления сформирована из 35 больных, которым диагноз эпилепсии был установлен ранее.

Для диагностики имеющихся при эпилепсии психических расстройств в работе использованы диагностические критерии МКБ-10: разделы G40 (эпилепсия) и F.0 (органические, включая симптоматические психические расстройства).

Результаты исследования

Все психопатологические расстройства у обследованных лиц были разделены на продуктивные и негативные.

Продуктивные расстройства были представлены:

1. аффективными,
2. невротическими,
3. галлюцинаторно-бредовыми,
4. двигательными,
5. синдромами помрачения сознания.

Аффективные нарушения включали дисфорические (65%) и депрессивные (54%) расстройства.

Невротические расстройства были характерны для 19% больных, проявлялись навязчивыми конкретно-образными представлениями (часто религиозной тематики) или субъективно неприятными размышлениями, сопровождались выраженными вегетативными реакциями, дисфорическими состояниями, так называемыми «крайними» аффектами – выраженным страхом или, наоборот, ощущением восторга, экстаза.

41 человек (53%) хотя бы раз в жизни переносили психотические расстройства, в трети случаев в обеих группах – транзиторно, 21% обследуемых первой группы достоверно чаще страдали хроническими эпилептическими психозами. Наиболее часто встречающимися являлись смешанные галлюцинаторно-параноидные (достоверно чаще в основной группе – 78% и 27%, χ2=6,68, р<0,01) и аффективно-бредовые психотические нарушения (56% и 27%), чуть реже в основной группе выявлялись галлюцинаторные психозы (28%), а в группе сопоставления – аффективные психотические расстройства (33%). В основной группе отмечался больший полиморфизм психотических нарушений, включающих параноидный (37%), синдром галлюциноза (19%), Кандинского-Клерамбо (16%), депрессивно-параноидные (7%), паранойяльные (7%) и парафренные (5%) расстройства. При этом для больных I группы были более характерны явления сенсорного (чувственного) и моторного (кинестетического) автоматизма. В группе сопоставления имелись указания лишь на параноидные нарушения, преобладание которых все же отмечалось в основной группе (37% и 23%; χ2=2,51, р<0,12), и синдром галлюциноза (17%), которые встречались в большей части наблюдений. В единичных случаях у обследованных II группы присутствовали депрессивно-параноидные нарушения.

У большинства обследуемых отмечались обманы восприятия (51% и 37%) – в основном истинные галлюцинации (у 44% и 34%), чаще зрительные, чем слуховые (47% и 29% против 42% и 17%), обонятельные галлюцинаторные переживания выявлялись в меньшем числе наблюдений (12% и 3%), тактильные и висцеральные в единичных случаях (9% и 3%; 7% и 0%). Псевдогаллюцинации и иллюзии чаще выявлялись у больных основной группы (16% и 3%; 19% и 11% соответственно). Нарушения ощущений (56% и 34%) были представлены в виде гипер-, гипестезии, анестезии, парестезий и элементарных, простых и психосенсориальных сенестопатий и восприятия (63% и 40%) в виде чувственной формы гипер- (28% и 17%) и гипопатий (35% и 20%).

Продуктивные психотические переживания сопровождались такими нарушениями мышления как аффективное (28% и 29%), расплывчатое, аморфное (35% и 23%), резонерское (33% и 17%).

У обследованных основной группы отмечались элементы символического мышления (9%). Сверхценные образования были характерны для 9% и 6% обследованных.

Бредовые идеи достоверно чаще выявлялись у обследуемых I группы, в абсолютном большинстве случаев возникали на фоне уже имеющихся каких-либо иных «первичных» психопатологических нарушений, между ними легко прослеживалась тесная патогенетическая связь. Содержанием бреда чаще были идеи воздействия и преследования (40% и 14%, р<0,027), он носил обыденный характер (56% и 67%) и был связан с реальным окружением больного (72% и 50%), структура его была фрагментарной, без наклонности к развитию и систематизации, насыщенной деталями. Обследуемые основной группы были не слишком озабочены имеющимися у них нарушениями мышления (83%), откровенно рассказывали о своих переживаниях (72%). Обследуемые группы сопоставления также не скрывали свои нарушения, но при этом были более склонны к активным действиям в отношении мнимых обидчиков, врагов, недоброжелателей, проявляя при этом заметную стеничность (56% и 83%).

Психотическим расстройствам сопутствовало преимущественно тревожно-злобное настроение (53% и 34%), страх (37% и 23%). Переживание крайнего восторга, экстаза было более характерным для больных основной группы (выявлялось у 28% и 14%), часто сочеталось с кататоническими расстройствами и состоянием растерянности (7% и 11%).

Дифференцирующими маркерами эпилептических психозов являются особенности аффективной, невротической (обсессивной, деперсонализационнодереализационной), галлюцинаторно-бредовой симптоматики, синдромов нарушения сознания.

При галлюцинаторном психозе (по МКБ-10: галлюциноз F06.02) характерны элементарные зрительные и слуховые (реже обонятельные, тактильные) истинные галлюцинации конкретного, однообразного характера, часто религиозного содержания. В случае развития аффективного психоза (соответствует аффективному психотическому расстройству F06.3 по МКБ-10) депрессивной структуры отмечаются периоды пониженного настроения на фоне явлений психофизической астении, чувственных расстройств ощущений и восприятия (гипо- и гиперестезии, гипо- и гиперпатии), моторного беспокойства, суицидальных мыслей и попыток с суточными колебаниями аффекта; для психозов маниакальной структуры характерны крайние по выраженности состояния – эйфории, экстатически-восторженные переживания, большая представленность расстройств влечений (половые и алкогольные эксцессы, бродяжничество). Параноидный психоз (в рамках бредового (шизофреноподобного) расстройства F06.22 по МКБ-10) отличается наличием выраженных аффективных переживаний в виде страха, тревоги, параноидного восприятия и интерпретации окружающего, вторично возникающего бреда преимущественно персекуторного, фрагментарного, несистематизированного, конкретного характера, явлениями помрачения сознания. Галлюцинаторно-параноидные психозы (в рамках бредового (шизофреноподобного) расстройства F06.22 по МКБ-10) также сопровождаются бредовыми идеями преследования, воздействия, реже величия, конкретными, наглядными по содержанию, отрывочными по структуре, насыщенными деталями; галлюцинации являются истинными, чаще зрительными, все переживания носят яркий чувственный характер. Аффективно-бредовые психозы (по МКБ-10: бредовое (шизофреноподобное) расстройство F06.22) сопровождаются несистематизированными бредовыми идеями, связанными по содержанию с конкретным окружением больного, часто религиозного характера, конгруэнтными бреду насыщенными аффективными переживаниями (экстатически-восторженный, тревожно-фобический аффект).

Негативные расстройства были представлены:

1. истощаемостью психической деятельности (реактивная лабильность),
2. психопатоподобными расстройствами (изменения личности),
3. дефицитарными эмоционально-волевыми нарушениями,
4. расстройствами мышления,
5. психоорганическим синдромом,
6. явлениями слабоумия.

Исследование негативных расстройств (минуссимптоматики) выявило преобладание явлений реактивной лабильности (субъективно ощущаемая нарушенная способность к преодолению до того привычных житейских трудностей, выполнению привычного объема работы, повышенная утомляемость, снижение производительности деятельности, раздражительность, проявляющаяся при незначительной нагрузке), когнитивных нарушений (в рамках психоорганического синдрома) и слабоумия у обследованных IIгруппы (94%, р<0,015 – для реактивной лабильности; 86%, р<0,016 – для когнитивных расстройств; 17%, р<0,06 – для слабоумия), что может быть обусловлено часто встречающимися у больных данной группы указаниями на поражение головного мозга вследствие перинатальной патологии, а также повреждающим действием собственно эпилептического процесса, ассоциированным с патологией определенных нейроанатомических субстратов (лобной, височной долей).

Для больных основной группы были более характерны шизоидные (45% и 18%, р<0,03) и смешанные (53% и 18%, р<0,005) изменения личности. У всех обследованных отмечалось преобладание эпилептоидных и эксплозивных нарушений (95% и 97%, 79% и 91% соответственно), которые проявлялись обидчивостью, злопамятностью, мстительностью, упрямством, нетерпимостью к возражениям, требовательностью к другим, а также эмоциональной напряженностью, вспыльчивостью, импульсивностью реакций бурного протеста в ответ на критику. В меньшем числе наблюдений выявлялись паранойяльные изменения личности (50% и 59%) с подозрительностью, тенденцией к уличению окружающих, поиску их недостатков, придирчивостью, неуживчивостью. Такие особенности личности, как установка на серьезную и методическую работу над собой, нахождение и исправление своих недостатков, преодоление трудностей, проявляющиеся педантизмом, стеничностью, а также стремление к избеганию отрытых конфликтов, конформность, соглашательство, часто в виде слащавости и прилипчивости, и регрессивные формы поведения (отсутствие глубоких интересов, внушаемость, склонность к суевериям и мистицизму, привязанность к близким родственникам и выраженная ностальгия по ним) в совокупности были отнесены к противоположному дефензивному полюсу личностных изменений у больных, который выявлялся несколько реже.

При исследовании эмоциональной сферы наиболее часто имелись указания на такие особенности реагирования больных эпилепсией, как эмоциональная вязкость, склонность к накоплению негативных переживаний, эмоциональному «стазу» с последующими аффективными взрывами (93% и 91%). В основной группе разброс показателей по данному параметру был больше (кроме эксплозивного встречались также кататимный, голотимный, дементный тип патологического эмоционального реагирования), что свидетельствует о большей сложности и полиморфности у них клинической картины эпилепсии.

Среди проявлений дефицитарности мыслительных процессов отмечались специфические изменения мышления в виде его детализированности (91% и 97%), обстоятельности (67% и 74%) и вязкости (33% и 29%), замедленного темпа психических процессов (63% и 68%), расстройства целенаправленности в виде конкретного и сугубо конкретного мышления (63% и 80%), наклонности к персеверации (21% и 11%). Для больных II группы было характерно нарушение содержательной стороны мышления в виде оскудения (обеднения) представлений (21% и 49%, р<0,02).

Патопсихологические дефицитарные нарушения проявлялись в виде снижения уровня обобщения (77% и 89%), трудностей оперирования абстрактными понятиями (58% и 51%), субъективизма (58% и 56%) и своеобразия представлений (28% и 20%), трудностей выделения существенного (40% и 54%). Для группы сопоставления были более характерны усложненные формулировки (12% и 23%), формальность ассоциативных образов (14% и 26%).

Отмеченные особенности протекания мыслительных процессов у больных эпилепсией, наряду с недостаточностью объема, концентрации и способности к удержанию активного внимания, а также часто в связи с нарушениями кратковременной и долговременной памяти, приводили к качественному ухудшению познавательной деятельности, что проявляется содержательным обеднением мышления, олигофазией на уровне речи.

Заключение

Клинические проявления непароксизмальных психических расстройств вследствие эпилепсии включают продуктивные и негативные нарушения. Продуктивные нарушения с присущим им полиморфизмом проявлений маскируют истинную эпилептическую природу психических расстройств и представлены аффективными, невротическими, галлюцинаторно-бредовыми, двигательными нарушениями и синдромом помрачения сознания. Негативные нарушения обладают большей стойкостью, инвариативностью, устойчивостью к терапии и наиболее патогномоничны. Наиболее значимыми для установления эпилептической природы психических нарушений непароксизмального генеза являются отмечающиеся у больных эпилепсией негативные нарушения в виде специфических изменений личности и дефицитарных нарушений мышления. Изменения личности у больных эпилепсией проявляются двумя полюсами расстройств – эксплозивно-эпилептоидным с паранойяльными чертами (аффективная взрывчатость, импульсивность, злопамятность, склонность к гневливозлобным реакциям, подозрительность, недовольство окружающим) и дефензивным с преимущественно глишроидными (педантичность, аккуратность, следование традиционным взглядам, религиозность) и психастеническими (тревожность, ипохондричность, сенситивность, мнительность) проявлениями. Нарушения мышления характеризуются инертностью, тугоподвижностью, ригидностью, замедлением темпа мыслительных процессов, преобладанием эгоцентрического, персеверативного, наглядно-образного мышления.

Литература

1. Angalakuditi M., Angalakuditi N. A comprehensive review of the literature on epilepsy in selected countries in emerging markets // Neuropsychiatr. Dis. Treat. 2011. Vol. 7. P. 585–597.
2. Blumer D., Montouris G., Davies K. The interictal dysphoric disorder: recognition, pathogenesis, and treatment of the major psychiatric disorder of epilepsy // Epilepsy Behav. 2004. Vol. 5, N 6. P. 826–840.
3. Bragatti J.A., Torres C.M., Londero R.G. et al. Prevalence of psychiatric comorbidities in temporal lobe epilepsy in a Southern Brazilian population // Arq. Neuropsiquiatr. 2011. Vol. 69. P. 159–165.
4. Cascella N.G., Schretlen D.J., Sawa A. Schizophrenia and epilepsy: is there a shared susceptibility? // Neurosci. Res. 2009. Vol. 63, N 4. P. 227–235.
5. De Oliveira G.N., Kummer A., Salgado J.V. et al. Suicidality in temporal lobe epilepsy: measuring the weight of impulsivity and depression // Epilepsy Behav. 2011. Vol. 22, N 4. P. 745–749.
6. Guekht A., Hauser W.A. The epidemiology of epilepsy in the Russian Federation // Epilepsy Res. 2010. Vol. 92, N 2–3. P. 209–218.
7. Guelpek D., Bolat E., Mete L. et al. Psychiatric comorbidity, quality of life and social support in epileptic patients // Nord. J. Psychiatry. 2011.Vol. 65, N 6. P. 373–380.
8. Matsuura M., Oana Y., Kato M., Kawana A. et al. A multicenter study on the prevalence of psychiatric disorders among new referrals for epilepsy in Japan // Epilepsia. 2003. Vol. 44, N 1. P. 107–114.
9. Nenadovic M., Jasovic-Gasic M., Vicentic S. et al. Anxiety in epileptic patients // Psychiatr. Danub. 2011. Vol. 23, N 3. P. 264–269.
10. Schmitz B. Psychiatric aspects of epileptic disorders // Nervenarzt. 2012. Vol. 83, N 2. P. 205–208.
11. Swinkels W.A., van Emde Boas W., Kuyk J. et al. Interictal depression, anxiety, personality traits, and psychological dissociation in patients with temporal lobe epilepsy (TLE) and extra-TLE // Epilepsia. 2006.  Vol. 47, N 12. P. 2092–2103

Источник: журнал «Социальная и клиническая психиатрия», № 3 2013