Авторы: Н.И. Курышева, О.А. Паршунина, Е.Ю. Иртегова, Т.Н. Киселева, М.Б. Лагутин, А.В. Фомин

Актуальность

На протяжении десятилетий периметрия оставалась «золотым стандартом» диагностики первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Однако появление новых технологий визуализации сетчатки и зрительного нерва выявило преимущества последних в оценке ранних изменений при глаукоме, которые удается обнаружить на 5-6 лет раньше, чем первые дефекты в поле зрения [1]. В последние годы все чаще в литературе появляются сообщения о так называемой препериметрической глаукоме, а морфометрические исследования сетчатки и зрительного нерва выходят на авансцену в диагностике и мониторинге глаукомы [4].

На протяжении нескольких лет ведутся дебаты о том, какие именно параметры, полученные методами визуализации, имеют наибольшую диагностическую ценность [8]. Вместе с тем, понимая всю сложность патогенеза глаукомы, в ее диагностике нельзя игнорировать прочие факторы, такие как внутриглазное давление (ВГД) и показатели глазного кровотока. В литературе мы не встретили ни одной работы, где бы с целью разработки диагностического алгоритма глаукомы был применен комплекс методов, включающий как современные технологии визуализации, так и традиционные методы периметрии, тонометрии и исследования глазной гемоперфузии.

Цель

Определить наиболее важные диагностические критерии, отличающие пациентов в препериметрическую стадию глаукомы от периметрической на основании комплексной оценки структурных и функциональных изменений, а также показателей глазного кровотока.

Материал и методы

В настоящем исследовании были проанализированы 90 глаз: 30 глаз с препериметрической глаукомой, 30 – с периметрической стадией и 30 глаз здоровых лиц. Среднюю толщину ганглиозного комплекса сетчатки (avg. GCC), слоя нервных волокон сетчатки (аvg. RNFLT) и сосудистой оболочки (Тх) измеряли с использованием спектрального оптического когерентного томографа (ОКТ) RTVue-100 (SD-OCT), стандартную автоматизированную периметрию осуществляли на периметре «Humphrey» («Carl Zeiss Meditec», Dublin, CA), параметры глазного кровотока исследовали методом цветового допплеровского картирования («Voluson 730 ProSystem»). Роговично-компенсированное внутриглазное давление (ВГД) (IOPcc) и корнеальный гистерезис (CH) определяли на анализаторе биомеханических свойств глаза (ORA). Исследование перфузионного давления (ПД) осуществляли путем измерения ВГД и артериального давления (АД) непосредственно перед сканированием методом ОКТ.

Рассчитывали важность диагностических параметров (Z-value) с применением теста Уилкоксона-Манна-Уитни и по площади под характеристической кривой (S-ROC). Для определения наиболее важных диагностических критериев при глаукоме был использован логистический регрессионный анализ.

Ключевые тезисы

1. Клиническая характеристика больных

Примечание: р — достоверность отличий при сравнении с группой контроля; р* — достоверность межгрупповых отличий больных глаукомой

2. Основные морфометрические показатели, отра-жающие состояние ганглиозного комплекса и слоя нервных волокон сетчатки.

Примечание: р — достоверность отличий при сравнении с группой контроля; р* — достоверность межгрупповых отличий больных глаукомой

3. Выполненный нами детальный математический анализ показал, что основными критериями, на которые следует ориентироваться при наблюдении за больными глаукомой, являются морфометрические показатели, полученные методом ОКТ.

4. Результаты настоящего исследования выявили равную диагностическую ценность таких параметров, как средняя толщина слоя нервных волокон (Avg. RNFLT), средняя толщина ганглиозного комплекса (Avg. GCC) и его характеристики (GLV, FLV).

5. Результаты нашего исследования также показали, что среди выбранных параметров не оказалось ВГД. С одной стороны, это расходится с данными литературы, в которых повышение ВГД позиционировалось как главный фактор риска прогрессирования глаукомы [27, 29]. С другой стороны, есть немало подтверждений тому, что прогрессирование глаукомы возможно и при нормальном офтальмо-тонусе [11, 30-33].

Заключение

Таким образом, проведенное исследование позволило выделить из всего многообразия клинических показателей те, которые особенно необходимо исследовать при диспансерном наблюдении за больными глаукомой, в частности, для определения прогрессирования заболевания и выбора адекватной терапии. К ним относятся: средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки и перипапиллярной хориоидеи, периметрический индекс PSD, корнеальный гистерезис и диастолическая скорость кровотока в медиальных задних коротких цилиарных артериях.

Cписок литературы

1. HirookaK., FujiwaraA., ShiragamiC. etal. Relationship between progression of visual field damage and choroidal thickness in eyes with normal-tension glaucoma. Clin Exp Ophthalmol 2012; 40 576-582.
2. Greenfield D.S., Bagga H., Knighton R.W. Macular thick-ness changes in glaucomatous optic neuropathy detected using optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 2003; 121:41–46.
3. Quigley H.A., Nickells R.W., Kerrigan L.A., Pease M.E., Thibault D.J., Zack D.J. Retinal ganglion cell death in experimental glaucoma and after axotomy occurs by apoptosis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995; 36(5):774-786.
4. Hood D.C., Anderson S.C., Wall M. et al. A test of a linear model of glaucomatous structure-function loss reveals sources of variability in retinal nerve fiber and visual field measurement. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009; 50:4254–4255.
5. Tan O., Chopra V., Lu A.T. et al. Detection of macular ganglion cell loss in glaucoma by Fourier-Domain optical coherence tomography. Ophthamology 2009; 116:2305–2314.
6. Rao H., Zangwill L.M., Weinreb R.N. et al. Comparison of different spectral domain optical coherence tomography scan-ning areas for glaucoma diagnosis. Ophthalmology 2010; 117:1692–1699.
7. Mori S., Hangai M., Sakamoto A. et al. Spectral-domain optical coherence tomography measurement of macular volume for diagnosing glaucoma. JGlaucoma2010; 19:528–534
8. Шпак А.А., Севостьянова М.К., Огородникова С.Н. Оценка макулярного слоя ганглиозных клеток методом спектральной оптической когерентной томографии в диагностике начальной глаукомы. Вестник офтальмологии 2013; 6:16-18.
9. OjimaT., TanabeT., HangaiM. etal. Measurement of retinal nerve fiber layer thickness and macular volume for glaucoma detection using optical coherence tomography. JpnJOphthalmol2007; 51:197–203.
10. Курышева Н.И., Арджевнишвили Т.Д., Киселева Т.Н., Фомин А.В. Хориоидея при глаукоме: результаты исследования методом оптической когерентной томографии. Глаукома2013; 4:73-83.
11. Martınez A., Sanchez-Salorio M. Predictors for visual field progression and the effects of treatment with dorzolamide 2% or brinzolamide 1% each added to timolol 0.5% in primary open-angle glaucoma. Acta Ophthalmol 2009: 88:541–552.
12. Arintawati P. , Sone T., Akita T., Tanaka J., Kiuchi Y. The applicability of ganglion cell complex parameters determined from SD-OCT images to detect glaucomatous eyes. J Glaucoma 2013; 22(9):713-718.
13. Hayreh S.S. Physiological anatomy of the choroidal vascu-lar bed. IntOphthalmol1983; 6(2):85-93.
14. Курышева Н.И., Киселева Т.Н., Ходак Н.А. Исследование биоэлектрической активности и регионарной гемодинамики при глаукоме. Клиническая офтальмология 2012; 3:91-94.
15. Курышева Н.И., Киселева Т.Н., Рыжков П.К., Фомин А.В., Ходак Н.А., Арджевнишвили Т.Д. Влияние венозного кровотока глаза на состояние комплекса ганглиозных клеток сетчатки у больных первичной открытоугольной глаукомой. Офтальмология 2013; 1:26-31.
16. Raitta C., Sarmela T. Fluorescein angiography of the optic disc and the peripapillary area in chronic glaucoma. Acta Ophthalmol 1970; 48:303–308.
17. Laatikainen L. Fluorescein angiographic studies of the peripapillary and perilimbal regions in simple, capsular and low-tension glaucoma. Acta Ophthalmol 1971; 111:3–83.
18. Geijssen H.C. Studies on normal pressure glaucoma. Amstelveen: Kugler Publications, 1991.
19. Duijm F., Berg T., Greve E. Choroidal haemodynamics in glau-coma. Brit J Ophthalmol 1997; 81:735–742.
20. Hayreh S.S. Blood flow in the optic head andfactors that may influence it. Prog Retin Eye Res 2001; 20(5):595-624.
21. Grieshaber M.C., Flammer J. Blood flow in glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2005; 16:79-83.
22. Rusia D., Harris A., Pernic A. et al. Feasibility of creating a normative database of colour doppler imaging parameters in glaucomatous eyes and controls (Review). Br J Ophthalmol 2010; 95(9):1193-1198.
23. Hwang J., Konduru R., Zhang X., Tan O., Francis B., Varma R., Sehi M., Greenfield D., Sadda S., Huang D. Relationship among visual field, blood flow, and neural structure measurements in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012; 53:3020-3026.
24. Wang Y., Bower B.A., Izatt J.A., Tan O., Huang D. Retinal blood flow measurement by circumpapillary Fourier domain Doppler optical coherence tomography. J Biomed Opt 2008; 13(6).
25. Wang Y., Fawzi A.A., Varma R. et al. Pilot study of optical coherence tomography measurement of retinal blood flow in retinal and optic nerve diseases. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010; 52: 840–845.
26. Weinreb R.N., Harris A. Ocular blood flow in glaucoma: consensus series 6. The Netherlands: Kugler Publications; 2009.
27. Leske M.C., Heijl A., Hussein M., Bengtsson B., Hyman L., Komaroff E. Early Manifest Glaucoma Trial Group: Factors for glaucoma progression and the effect of treatment (the Early Manifest Glaucoma Trial). Arch Ophthalmol 2004; 121:48-56.
28. Sehi M., Goharian I., Konduru R., Tan O., Srinivas S., Sadda S.R., Francis B.A., Huang D., Greenfield D.S. Reti-nal blood flow in glaucomatous eyes with single-hemifield damage. Ophthalmology 2014; 121(3):750-758.
29. Nouri-Mahdavi K., Hoffman D., Coleman A.L., Liu G., Li G., Gaasterland D., Caprioli J. Advanced Glaucoma Intervention Study: Predictive factors for glaucomatous visual field progression in the Advanced Glaucoma Intervention Study. Ophthalmology 2004; 111:1627–1635. doi: 10.1016/j.oph-tha.2004.02.017.
30. Bengtsson B., Leske M.C., Hyman L., Heijl A. The Early Mani-fest Glaucoma Trial Group: Fluctuation of intraocular pressure and glaucoma progression in the Early Manifest Glaucoma Trial. Ophthalmology 2007; 114:205–209.
31. Heijl A., Leske M.C., Bengtsson B., Hyman L., Bengtsson B., Hussein M. Reduction of intraocular pressure and glauco-ma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol 2002; 120:1268–1279.
32. Musch D.C., Gillespie B.W., Lichter P.R., Niziol L.M., Janz N.K. Visual field progression in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study: the impact of treatment and other baseline factors. Ophthalmology 2009; 116: 200–207.
33. Kass M.A., Heuer D.K., Higginbotham E.J. et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002; 120:701–713.
34. АвдеевР.В., АлександровА.С., БакунинаН.А., БасинскийА.С., БлюмЕ.А., БрежневА.Ю., идр. Модель манифестирования и исходов первичной открытоугольной глаукомы. Клиническая медицина 2014;92(12):64-72.
35. Куроедов А.В., Брежнев А.Ю., Александров А.С., Огородникова В.Ю. Принципы лечения начальной стадии глаукомы: хирургия против терапии (обзор литературы). Военно-медицинский журнал 2011; 332(5):28-35.
36. Куроедов А.В., Брежнев А.Ю., Александров А.С. Как понизить уровень внутриглазного давления на 30% у пациентов с глаукомой (обзор литературы). Военно-медицинский журнал 2009; 330(6):40-46.
37. Куроедов А.В., Авдеев Р.В., Александров А.С., Бакунина Н.А., Басинский А.С., Блюм Е.А., Брежнев А.Ю. и др. Первичная открытоугольная глаукома: в каком возрасте пациента и при какой длительности заболевания может наступить слепота. Медико-биологические проблемы жизнедеятельности 2014;12(2):74-84.
38. Авдеев Р.В., Александров А.С., Бакунина Н.А., Басинский А.С., Блюм Е.А., Брежнев А.Ю., и др. Прогнозирование продолжительности сроков заболевания и возраста пациентов с разными стадиями первичной открытоугольной глаукомы. Национальный журнал глаукома 2014; 13(2):60-69.
39. Куроедов А.В., Авдеев Р.В., Александров А.С., Бакунина Н.А., Басинский А.С., Блюм Е.А., Брежнев А.Ю. и др. Предполагаемый возраст пациентов и период болезни для проведения интенсивных лечебно-профилактических манипуляций при первичной глаукоме. ОфтальмологияВосточнаяЕвропа2014; 22(3):60-71.
40. Medeiros F.A., Meira-Freitas D., Lisboa R., Kuang T.M., Zang-will L.M., Weinreb R.N. Corneal hysteresis as a risk factor for glaucoma progression: a prospective longitudinal study. Ophthalmology 2013; 120(8):1533-1540.

Полная версия статьи: «Национальный журнал глаукома», № 2 2015