Электронный журнал
Категория: Архитектура и антропогенная среда

Авторы: Е.А. Петренко, Г.А. Гончар, О.В. Синяченко

 

Хорошие и отличные результаты лечения достигаются у 2/3 больных ревматоидным артритом (у женщин они лучше), что зависит от комплексного применения глюкокортикоидных гормонов, метотрексата, полиферментных смесей системной энзимотерапии, антиагрегантов и миорелаксантов, от концентраций в атмосфере диоксида азота, в питьевой воде сульфатов, в почве хрома и марганца, в волосах олова, а при высокой степени загрязнения окружающей среды регионов проживания пациентов ксенобиотиками нецелесообразно использование сульфасалазина, лефлуномида и бивалоса.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, лечение, эффективность, экология.

 

В настоящее время обсуждается возможная связь частоты развития ревматоидного артрита (РА) с неблагоприятными факторами окружающей среды [1-5]. Обращается внимание на взаимодействие экологических и генетических составляющих патогенетических построений ревматоидного процесса [6-9]. Распространенность РА и гендерные особенности течения РА определяются именно экологической ситуацией в том или ином регионе [10,11], а внешние факторы окружающей среды считаются триггерами для клинической манифестации заболевания у предрасположенных к нему людей [12]. От экологических составляющих зависят темпы дальнейшего прогрессирования патологического процесса [13].

Необходимо отметить, что фармакотерапия РА считается одной из наиболее сложных проблем клинической медицины, а эффективность лечения такой категории больных зачастую остается неудовлетворительной. Высказана гипотеза, согласно которой определение влияния неблагоприятных экологических факторов на организм больных РА будет способствовать разработке новых методов лечения болезни [14], а терапевтические мероприятия при РА будут осуществляться с учетом экологического окружения пациентов [15].

Целью и задачами данной работы стали оценка эффективности лечения больных РА и определение степени влияния на результаты патогенетической терапии уровней ксенобиотиков и микроэлементов (МЭ) в воздухе, почве, питьевой и грунтовых водах.

 

Материал и методы

Под наблюдением находились 293 больных РА  в возрасте от 17 до 79 лет (в среднем 46±0,7 лет). Среди этих обследованных было 20% мужчин и 80% женщин. Длительность заболевания составила в среднем 9±0,4 лет. У 20% от числа обследованных пациентов констатирована Iстепень активности патологического процесса, у 46% – II, у 34% – III. Iрентгенологическая стадия РА установлена в 9% наблюдений, II– в 39%, III– в 34%, IV– в 19%. Индекс прогрессирования артрита, как частное от деления квадрата стадии на продолжительность заболевания, был равен 1,52±0,103 о.е. Серопозитивный вариант заболевания имел место у ¾ больных, системный – у 29%.

Пациентам выполняли рентгеновское (аппарат «Multix-Compact-Siemens»Германия)  и  ультразвуковое  (аппарат «Envisir-Philips» Голландия) исследование периферических  суставов, крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника, а также двухэнергетическую  рентгеновскую остеоденситометрию проксимального отдела бедренной кости (аппарат  «QDR-4500-Delphi-Hologic»,  США).  В  волосах больных определяли содержание тех токсичных МЭ, которые исследовали в почве и грунтовых водах – Ba, Bе, Bi, Li, Ni, Рb и Sn, использовав атомно-абсорбционный спектрометр «SolAArMk2 MOZe» с электрографитовым атомизатором (Великобритания).

Данные гигиенической оценки  антропогенного загрязнения окружающей среды получены в результате лабораторных исследований санитарно-гигиенических станций, региональных отделений Государственных комитетов по гидрометеорологии, контролю природной среды и экологической безопасности. Оценивали интегральные показатели неблагоприятной экологической нагрузки на атмосферу (Q), воду  (R) и почву (S) регионов, которые  соответственно в среднем составили  1,04±0,031 у.е., 0,83±0,021 у.е., 0,83±0,020 у.е. Первые два показателя в городах были соответственно выше, чем в сельских районах, на 58% и на 29% (p<0,001), а третий экологический параметр – на 21% ниже (p<0,001). Уровень нагрузки выбросов в атмосферу на площадь территории в городах превышал  в 23,2 раза, на больного – в 9,1 раза, накоплений промышленных отходов – соответственно, в 9,0 раз и 7,1 раза.

85% от числа обследованных больных в комплексном лечении получали глюкокортикоидные гормоны, 69% − метотрексат, 21% − сульфасалазин, 15% − 4-аминохинолины (плаквенил, делагил), 13% − лефлуномид (арава), 17% − полиферментные смеси системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим), 20% − антиагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол), 18% − миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд), 12% − хондромодификаторы (структум, терафлекс), 22% − кальцемин или кальцемин адванс, 14% − ранелат стронция (бивалос). Эффективность лечения оценивали спустя 3-23 недели (в среднем через 3,2±0,12 месяца). Под «значительным улучшением» понимали уменьшение активности заболевания на две степени, исчезновение таких экстраартикулярных признаков болезни, как дигитальный артерии, миозит, лимфаденопатия, серозиты, пневмонит, поражение нервной системы, под «улучшением» – уменьшение активности патологического процесса и числа воспаленных суставов, индексов Ричи и Лансбури, исчезновение серопозитивности, лимфаденопатии, пневмонита и серозита.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, одно- (ANOVA)  и  многофакторного  (ANOVA/MANOVA)  дисперсионного анализа (программы «MicrosoftExel» и  «Statistica-Stat-Soft»).  Оценивали средние значения (M), их ошибки, среднеквадратические отклонения (õ), коэффициенты корреляции (r), критерии дисперсии (D), Стьюдента, Уилкоксона-Рао, хиквадрат Макнемара-Фишера, достоверность статистических показателей (р).

 

Результаты и обсуждение

У 7,5% больных эффект от лечения отсутствовал, у 27,7% констатировано незначительное улучшение, у 58,0% отмечено улучшение и у 6,8% – значительное улучшение. По данным однофакторного дисперсионного анализа имеет место достоверное влияние пола больных на результаты проведенных терапевтических мероприятий. Выполненная непараметрическая статистика также свидетельствует о гендерных особенностях эффективности лечения обследованных больных РА, при этом половой диморфизм касается лучших показателей проведенной терапии у женщин.

На эффективность лечения оказывают достоверное воздействие использование глюкокортикоидных гормонов, метотрексата, полиферментных смесей, антиагрегантов и миорелаксантов. Влияние поражения отдельных суставов на эффективность лечения больных РА отсутствует. Это же относится к формированию тех или иных структурных признаков суставного синдрома и вовлечению в процесс периартикулярных тканей, а также к наличию различных системных (внесуставных) признаков заболевания. Исключение составляют лишь  развитие  у больных интраартикулярных кальцинатов и легочной патологии в виде интерстициального пневмонита. По нашему мнению, внутрисуставные кальцинаты и ревматоидный пневмонит являются прогнознегативными признаками дальнейших лечебных мероприятий у такой категории больных.

Мы проанализировали эффективность лечения больных РА, проживающих в городской и сельской местности, поскольку эти регионы между собой существенно разнятся по гигиеническим параметрам окружающей среды. Оказалось, что у горожан результаты терапии были существенно хуже, причем отсутствие эффекта констатировано в 4,2 раза чаще, а значительное улучшение – в 5,6 раза реже.

По данным дисперсионного анализа, на эффективность лечения слабо влияют интегральные показатели Q, Rи S. Уровень нагрузки за год на площадь территории и на одного больного выбросов в атмосферу ксенобиотиков мало воздействует на результаты лечения. Сказанное касается и степени накопления промышленных отходов. Осутствует влияние на эффективность лечения больных РА доли в загрязнении воздуха отдельными отраслями промышленности (металлургическая,  угледобывающая, химическая, машиностроительная, стройматериалов), предприятиями энергетики, развитием в регионах автомобильного и железнодорожного транспорта, сельского хозяйства. Как видно из табл. 1, результаты комплексной медикаментозной терапии РА ухудшают высокие показатели в атмосфере проживания больных диоксида серы и сульфатов в питьевой воде. Мы распределили всех пациентов на соответствующие группы – проживающих в зонах с нормальными параметрами и превышающими предельно допустимые концентрации (ПДК) по уровням диоксида серы в воздухе и сульфатов в воде. Если у всех больных с неизмененной ПДК диоксида серы констатировано улучшение или значительное улучшение, то у 7,6% от числа представителей других регионов Донецкой области эффект от лечения отсутствовал, а в 28,1% случаях имело место незначительное улучшение (p<0,001). Несколько неожиданными оказались результаты лечения больных, проживающих в регионах с превышением ПДК сульфатов в питьевой воде. Так, именно у 62,7% из них имело место улучшение, а у 7,4% − значительное улучшение, чего вообще не наблюдалось среди пациентов из зон с нормальной концентрацией сульфатов (p<0,001).

 

Таблица 1. Влияние экологических факторов атмосферного воздуха и питьевой воды на эффективность лечения обследованных больных РА

 

На эффективность лечения больных РА достоверно влияет содержание в почве таких эссенциальных МЭ, как Crи Mn, что отражено в табл. 2. Установлены обратные корреляционные связи результатов терапии не только с Crи Mn, а также с Coи Ni. Необходимо отметить, что в отличие от микроэлементного состава почвы в зонах проживания больных РА, уровень МЭ в грунтовых водах оказывает слабое влияние на эффективность лечения. В свою очередь, от концентрации МЭ в грунтовых водах зависит накопление МЭ в волосах больных РА с последующим воздействием на течение патологического процесса. Результаты терапии такой категории пациентов обратно зависят от содержания в волосах (а значит в организме в целом) токсичного Sn, о чем свидетельствует проведенный дисперсионный и корреляционный анализ. На наш взгляд, прогнозпозитивным признаком в отношении эффективности лечебных мероприятий при РА являются показатели в волосах Sn<40 нг/г (<M-õбольных).

 

Таблица 2. Связь эффективности лечения больных РА с уровнем МЭ в почве и грунтовых водах

 

Высокая загрязненность атмосферы ксенобиотиками, оцененная по интегральному показателю Q, ухудшает эффективность использования у больных РА сульфасалазина, на что указывает проведенный ANOVA. Значительно повышенные параметры Rв зонах проживания пациентов, страдающих РА, негативно влияют на эффекты применения лефлуномида и ранелата стронция. Полученные данные позволили сделать следующие заключения, имеющие практическую направленность:

  1. в регионах проживания больных с Q>2 о.е. использование сульфасалазина в качестве базисного средства нецелесообразно, а предпочтение следует отдавать метотрексату и аминохинолинам;
  2. при параметрах R>2 о.е. необосновано применение лефлуномида (аравы) и ранелата стронция (бивалоса).

 

Выводы

  1. Хорошие и отличные результаты лечения достигаются у 65% больных РА (у женщин они лучше), что зависит от комплексного применения глюкокортикоидных гормонов, метотрексата, полиферментных смесей системной энзимотерапии,  антиагрегантов и миорелаксантов, от наличия интраартикулярных кальцинатов и ревматоидного пневмонита.
  2. На эффективность лечения пациентов, страдающих РА, влияют концентрации в атмосфере диоксида азота, в питьевой воде сульфатов, в почве Crи Mnив волосах Sn, уровень которого обладает прогностической значимостью.
  3. В зависимости от степени загрязнения окружащей среды регионов проживания пациентов ксенобиотиками определена нецелесообразность использования сульфасалазина, лефлуномида и бивалоса, что необходимо учитывать в будущем при проведении патогенетической терапии РА.

 

Литература

  1. Синяченко О. В. Ревматические заболевания и экология / О. В. Синяченко // Укр. ревматол. журн. − 2007. − Т. 30, № 4. − С. 64-68.
  2. Holmberg S. Is there an increased risk of knee osteoarthritis among farmers? A population-based case-control study / S. Holmberg, A. Thelin, N. Thelin // Int. Arch. Occup. Environ Health. − 2004. − Vol. 77, N 5. − P. 345-350.
  3. Proffitt F. Ecology. Circling in on a vulture killer / F. Proffitt, P.  Bagla // Science. − 2009. − Vol.  306, N 5694. −      P. 223-233.
  4. Shapira Y. Geoepidemiology of autoimmune rheumatic diseases / Y. Shapira, N. Agmon-Levin, Y. Shoenfeld // Nat. Rev. Rheumatol. − 2010. − Vol. 6, N 8. − P. 468-476.
  5. Toboin  G.  J.  The  environment,  geo-epidemiology,  and  autoimmune disease: Rheumatoid arthritis / G. J. Toboin, P. Youinou, A. Saraux // J. Autoimmun. − 2010. − Vol.  35,  N 1. − P. 10-14.
  6. Adams D. D. Autoimmune diseases: Solution of the environmental, immunological and genetic components with principles for immunotherapy and transplantation / D. D. Adams, J. G. Knight, A. Ebringer // Autoimmun. Rev. − 2010. − Vol. 9, N 8. − P. 525-530.
  7. Engelman C. D. Detecting gene-environment interactions  in genome-wide association data / C. D. Engelman, J. W. Baurley, Y. F. Chiu, B. R. Joubert // Genet. Epidemiol. − 2009. − Vol. 33, Suppl. 1. − P. 68-73.
  8. Oliver J. E. What epidemiology has told us about risk factors and aetiopathogenesis in rheumatic diseases / J. E. Oliver, A.       J. Silman // Arthritis Res. Ther. − 2009. − Vol. 11, N 3. − P. 223-229.
  9. Trenkmann M. Epigenetics in rheumatoid arthritis / M. Trenkmann, M. Brock, C. Ospelt, S. Gay // Clin. Rev. Allergy Immunol. − 2010. − Vol. 39, N 1. − P. 10-19.
  10. Carmona L. Rheumatoid arthritis / L. Carmona, M. Cross, B. Williams, M. Lassere // Best. Pract. Res. Clin. Rheumatol. − 2010. − Vol. 24, N 6. − P. 733-745.
  11. Markatseli T. E. Prognostic factors for erosive rheumatoid arthritis / T. E. Markatseli, C. Papagoras, A. A. Drosos // Clin. Exp. Rheumatol. − 2010. − Vol. 28, N 1. − P. 114-123.
  12. Ballestar E. Epigenetic alterations in autoimmune rheumatic diseases / E. Ballestar // Nat. Rev. Rheumatol. − 2011. − Vol. 7, N 5. − P. 263-271.
  13. Meziani R. A transethnic genetic study of rheumatoid arthritis identified FCGR2A as a candidate common risk factor in Japanese and European populations / R. Meziani, R. Yamada, M. Takahashi, K. Ohigashi // Mod. Rheumatol. − 2011. − Vol. 24, N 5. − P. 92-99.
  14. Kobayashi S. Molecular aspects of rheumatoid arthritis: role of environmental factors / S. Kobayashi, S. Momohara, N. Kamatani, H. Okamoto // FEBSJ. − 2008. −Vol. 275, N 18. − P. 4456-4462.
  15. Stamm T. A. Life stories of people with rheumatoid arthritis who retired early: how gender and other contextual factors shaped their everyday activities, including paid work / T. A. Stamm, K. P. Machold, J. Smolen, B. Prodinger // Musculoskeletal. Care. − 2010. − Vol. 8, N2. − P. 78-86.

 

Источник: журнал «Вестник неотложной и восстановительной медицины», №3 2011

Чтобы оставить комментарий, Вам необходимо авторизоваться (либо зарегистрироваться)

Комментарии

  • Комментариев пока нет